2024年首批典型案例曝光：11家医院违规，民营医院如何筑牢防线？

近日，河南省医疗保障局发布了一份《2024年第一批曝光典型案例》，其中详细披露了11家医院因医保基金违规使用而受到处罚的情况。

这些医院中，不乏濮阳市油田总医院、焦作市人民医院和鹤壁市人民医院等知名三甲医院，其违规行为更是触目惊心。

根据披露的详情，濮阳市油田总医院因“重复收费”“超标准收费”等问题，被责令退回医保基金高达466万余元，并处罚款近150万元。

焦作市人民医院和鹤壁市人民医院同样因为类似问题被严肃处理。这些违规行为不仅损害了患者的利益，也严重破坏了医疗行业的形象和秩序。

这些案例背后，实际上是医保基金管理存在的一系列问题。

“最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合印发的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》明确指出，定点医药机构以非法占有为目的，通过虚构医药服务项目、过度诊疗、将非医保支付的医药费用纳入医保结算等方式骗取医保基金的，以诈骗罪定罪处罚。”

这一指导意见为打击医保骗保行为提供了有力的法律武器。

在《指导意见》中，还详细列出了医保骗保犯罪行为的多种表现形式，包括“重复收费”“分解收费”“串换药品”“超医保支付限定”等。

这些行为都是对医保基金的滥用和侵占，严重损害了医保制度的公平性和可持续性。

对于民营医院而言，这些案例和指导意见无疑是一记警钟。民营医院应深刻认识到，合规经营不仅是法律责任，更是企业生存和发展的基石。只有严格遵守医保政策和规定，才能确保医院的稳健发展。

为此，民营医院应从以下几个方面着手加强内部管理：

首先，对于民营医院来说，深入学习和理解《指导意见》的内容至关重要。

这不仅是为了应对监管压力，更是为了确保医院的长期稳健发展。

因此，医院应组织全体员工进行系统的学习培训，通过解读《指导意见》的条文，明确医保骗保犯罪行为的定义、特征和危害。

同时，结合具体的案例分析，让员工深入了解违规行为的实际表现和后果，增强他们的法律意识和合规意识。

其次，民营医院在对照《指导意见》进行自查时，应结合自身实际情况，重点关注医院收费环节中可能存在的风险点。

例如，医院应检查是否存在过度检查、过度治疗、分解收费等违规行为，以及是否严格按照医保政策规定的支付标准进行收费。

对于自查中发现的问题，医院应立即进行整改，并追究相关人员的责任。

同时，医院应建立长效机制，定期对收费行为进行审查和监督，确保合规性。

这可以通过设立专门的合规部门或委员会来实现，负责监督医院的收费行为，并定期对医院的收费情况进行审计和评估。

此外，民营医院还应加强与医保部门的沟通与协作。这包括及时了解医保政策的变化和最新要求，以便医院能够及时调整自身的经营策略和管理模式。

同时，医院应主动向医保部门反映医院在医保管理和服务过程中遇到的困难和问题，争取得到医保部门的支持和帮助。

此外，医院还应积极配合医保部门的检查和审计工作，主动接受监督，共同维护医保基金的安全和稳定。

针对民营医院的特点和问题，以下是一些更具体、更有针对性的建议：

建立完善的内部控制体系：民营医院应建立健全内部控制体系，包括财务审批、内部审计、风险管理等方面的制度和流程。通过内部控制体系的有效运行，确保医院各项经济活动的合规性和合法性。

加强员工合规培训：除了组织员工学习《指导意见》外，民营医院还应定期开展合规培训，提高员工的业务素质和法律意识。培训内容可以包括医保政策解读、合规操作指南、案例分析等，使员工能够熟练掌握合规要求并运用到实际工作中。

强化信息化建设：民营医院应加强信息化建设，利用信息技术手段提高医保管理和服务的效率和质量。例如，建立电子病历系统、医保结算系统等，实现医疗信息的共享和互通，减少人为操作中的错误和漏洞。

建立奖惩机制：民营医院应建立奖惩机制，对在医保管理和服务中表现优秀的员工进行表彰和奖励，对违规行为进行严肃处理。通过奖惩机制的建立，激发员工的合规意识和积极性。

综上所述，民营医院应从多家三甲医院违规被查的案例中汲取深刻教训，深入学习和理解《指导意见》的内容，加强内部培训和管理，建立完善的内部控制体系，并加强与医保部门的沟通与协作。只有这样，才能确保民营医院的健康发展，为患者提供优质、合规的医疗服务。

来源：院长微课堂