处理医疗纠纷 医院管理者应该注意什么

10月1日起，《医疗纠纷预防和处理条例》（下称《条例》）正式施行，由国家卫健委发布。在此之前，处理医疗纠纷的主要依据是《医疗事故处理条例》和《侵权责任法》（第七章）。

医疗纠纷免不了医院管理者的介入，除了医护人员，对于他们来说，新《条例》的实施也是尤为重要。近日《医学界》获悉，中部某省的部分医院已经聘请律师针对医疗纠纷新《条例》进行院内培训。

那么，医院管理者应该注意什么？以下，笔者从医院管理者角度做了分析，供各位参考。

一 这些部门必须设置

1、医患关系办公室

第十八条 医疗机构应当建立健全投诉接待制度，设置统一的投诉管理部门或者配备专（兼）职人员，在医疗机构显著位置公布医疗纠纷解决途径、程序和联系方式等，方便患者投诉或者咨询。

医疗机构必须重视医患沟通和投诉接待，将其纳入患者安全管理体系，定期汇总、分析投诉信息，梳理医疗管理、医疗质量安全的薄弱环节，落实整改措施，持续改进医疗质量安全。结合国家卫计委2009年11月26日印发的《医院投诉管理办法（试行）》和今年9月13日国家卫健委发布的《医疗机构投诉管理办法(征求意见稿)》，其中规定医院应当设立医患关系办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作，二级以上医院还应当配备专职工作人员，此外还对其工作流程和时限进行了规定。有条件的医院可以再此基础上成立医务社会工作办公室，组织医务志愿者以导医咨询、门诊服务、出入院随访、病房疏导、社区健康教育宣讲等形式为患者和家属提供医务服务，为医院和病人之间架起良好沟通的桥梁。

2、质量管理办公室

第十条医疗机构应当制定并实施医疗质量安全管理制度，设置医疗服务质量监控部门或者配备专（兼）职人员，加强对诊断、治疗、护理、药事、检查等工作的规范化管理，优化服务流程，提高服务水平。

医疗机构应当加强医疗风险管理，完善医疗风险的识别、评估和防控措施，定期检查措施落实情况，及时消除隐患。

质量管理办公室应按照2016年11月1日起施行的《医疗质量管理办法》和今年国家卫健委出台的《医疗质量安全核心制度》要点，不断提升质量管理的精细化和规范化水平。同时，结合新近发布的《医疗技术临床应用管理办法》，加强对医疗技术特别是限制临床应用医疗技术的质控管理。此外，配合医务部门按照“患者十大安全目标”和今年发布的《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》，将保障安全作为医疗管理的重要内容，坚持预防为主，系统优化、全员参与、持续改进的原则，不断提高医疗机构患者安全管理水平，以此保障医疗质量安全。

二 法制培训必不可少

第九条医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当以患者为中心，加强人文关怀，严格遵守医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规，恪守职业道德。

医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规的培训，并加强职业道德教育。

医务人员除了掌握复杂的医疗技术外，还必须了解纷繁复杂的医疗法律规范，并在此基础上做好医患沟通，否则将可能成为鉴定机构及法院认定医方过错或加重过错比例的依据。因此，在今后的员工入职培训和继续教育中，出了必须掌握的诊疗“技术”规范以外，必须增加诊疗“法律”规范，比如医疗损害责任、病历书写规范、知情同意告知规范等，同时加强医患沟通能力培养，更好地规避医疗风险。

三 加强病案质控和复制管理

第十六条患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。

患者要求复制病历资料的，医疗机构应当提供复制服务，并在复制的病历资料上加盖证明印记。复制病历资料时，应当有患者或者其近亲属在场。医疗机构应患者的要求为其复制病历资料，可以收取工本费，收费标准应当公开。

患者死亡的，其近亲属可以依照本条例的规定，查阅、复制病历资料。

之前，虽然《侵权责任法》和《医疗机构病历管理规定》并未将病历区分为主观病历和客观病历，但在实际操作中，医疗机构一般仅为患者提供客观病历的复印，死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、会诊意见等主观病历一般不予复印。《条例》的最大突破在于患者可以复制“国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料”，病历的全部资料当然包含主观病历。这就要求医疗机构必须重视病历的书写和保管，避免成为医疗纠纷鉴定或诉讼时不利的证据。

四 这些内容必须主动告知

第二十三条 发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项：

（一）解决医疗纠纷的合法途径；

（二）有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；

（三）有关病历资料查阅、复制的规定。

患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。

本条例出台之前，只有部分地方法院审判指导意见规定医方需要主动告知病历复制、封存、尸检的义务。《条例》规定医疗机构“应当”告知患方病历复制、封存、尸检的相关规定，这里的“应当”可以理解为“应当主动告知”。特别是尸检，因其有严格的时间限制（死亡48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日），如果患方对死因有异议而医方没有告知尸检，最终死因无法确定，鉴定机构无法对因果关系和过错进行鉴定，法院一般会认为是医方的原因导致无法认定过错和因果关系，从而判医方承担赔偿责任。如安徽省合肥市中级人民法院（2017）皖01民终4492号（来源：中国裁判文书网）在审理医疗损害责任纠纷赔偿案件时，认为“医疗机构未举证证明其曾向***明示尸检，也未告知尸检的必要性和重要性，故医疗机构对未做尸检存在一定过错，应承担相应责任”。9月17日，国家卫健委又印发了《关于做好<医疗纠纷预防和处理条例>贯彻实施工作的通知》，明确设区的卫生健康行政部门应当定期公布尸检机构名单，并对尸检机构和专业技术人员条件进行了限定，为医疗机构开展尸检相关工作提供了依据。医疗机构应当尽快完善相关文本模板，相关内容做到书面告知患者和近亲属。如果患方不予确认签字，建议录音、录像进行取证。

五 明确了医疗损害鉴定机构

第三十四条医疗纠纷人民调解委员会调解医疗纠纷，需要进行医疗损害鉴定以明确责任的，由医患双方共同委托医学会或者司法鉴定机构进行鉴定，也可以经医患双方同意，由医疗纠纷人民调解委员会委托鉴定。

……

医疗损害鉴定的具体管理办法由国务院卫生、司法行政部门共同制定。

医疗损害鉴定是医疗纠纷处理的关键环节。《条例》统一了诉讼前阶段的医疗损害鉴定制度，确定了医学会和司法鉴定机构从事司法损害鉴定的合法地位，建立了统一的专家库，明确了统一的鉴定标准、程序和内容，与《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》的规定相一致，为公平公正地处理医疗纠纷提供有效依据。目前，国家卫生健康委、司法部正在共同制定医疗损害鉴定的具体管理办法。

在医疗质量体系建设中可能存在的问题

1.质量监控意识不强

部分医务人员质量监控意识淡漠，认为医疗质量管理是医院职能部门的事，采取“事不关己，高高挂起”的态度。

医疗质量缺陷发生后，不是积极查找原因，设法弥补，而是千方百计推卸责任，缺乏与患者沟通的主动性与技巧性，以至医患矛盾激化，导致医患纠纷发生。

2.医疗质量制度落实效果有限

有关医疗质量制度的落实，是保证医疗效果的基础。医院部分科室对落实医疗质量的制度不到位，导致质量缺陷重复出现。

医生事故负责制不落实，会诊制度不重视，病案讨论不严谨，病历书写不规范等等，这些看起来是小事的行为，很可能对病人的生命安全造成不可弥补的影响。

3.质量环节管理不到位

部分管理者管理方法简单，只重视对考评指标终末质量的检查评估，忽略对医疗质量的全程监控。医疗过程管理关注的是医疗行为的各个环节，任何一个环节的疏忽都可能产生严重后果。

就诊、入院、诊断、治疗及出院几个阶段，包括基础质量、临床诊治工作质量、新技术新业务质量、专科门诊工作质量、医技工作诊断质量、药品器材供应保障质量、医疗缺陷管理质量等，都是医疗事故多发的高危区，对于这些医疗方面的的管理，我们的经营者时时刻刻都不能轻易忽视。

4.质量评价指标有误差

利用医疗质量评价指标进行质量管理是目前应用最多的质量评价方法。医疗质量评价的主要目的，是要帮助各医疗机构准确了解医疗质量的现状、变化趋势。

目前我国的医疗质量评价体系存在指标分类粗放，评价难以体现科学性问题。在手术死亡率的统计和风险评估、临床好转治愈率、急诊病人抢救成功率等等方面，没有形成统一的衡量指标。

不同的地区、不同的医院、不同的科室自有一套指标。这种指标误差，很容易给医生在进行判断的时候造成困难，不易于医院之间的横向比较。

完善的医疗质量提高体系从这里做起

1.通过改变观念来强化医生的质量意识

哲学上有一句话：社会存在决定社会意识，社会意识反映社会存在。正是由于医院存在部分医务人员质量监管意识淡漠的现象，才会让更多的医生觉得偶尔医院医疗质量不到位不是很重要的事情。他们的这种意识又主导了他们的行为，导致质量监管越来越疏漏。

面对这种现象，医院要及时遏制这种思想的泛滥，要运用多种方式、多种途径，加强对医护人员的质量教育，使其牢固树立质量第一的理念，形成人人重视质量的良好局面。

医院领导要把提高医疗质量作为医院的首要工作来抓，制订质量管理计划、目标、规定和措施，并抓好落实。

2.通过人才引进来提供医疗质量保障

医院要根据各个科室的需求，采取灵活政策，鼓励优秀临床医生报考研究生入学深造，大胆引进急需的专业人才，并为人才成长营造良好的人文与学术环境。

对临床医务人员，主要是开展岗位训练活动，抓好“三基三严”的训练和创新能力的培养；有目的、有计划的请国内外知名专家讲授新理念、新技术、新设备，使医院紧跟国内外医学发展前沿。

3.通过健全监督机制来管控医疗质量

健全的监督机制是管控医疗质量的依据和途径。是每一个医生医疗质量评估时的有利证据。

这种监督，可以通过医院其他相关科室，相互检查，然后进行反馈的方式达到监督的目的。设立院长代表、医德医风投诉箱等形式畅通的投诉渠道，定期召开伤病员座谈会，自觉接受患者、部队和社会的监督。

另还有信息化监控机制，运用病历质控、合理用药、感控监控、缺陷管理、医德医风评价等系统，对医疗质量进行实时、不间断的监控；随访监督机制，每月通过住院随访登记问卷调查等形式，对出院病人进行随访，及时收集意见和建议。

4.通过统一质量评价标准来抓好考评管理

医院应该建立统一的医疗质量评估标准，打破地区、医院、科室之间的质量评价壁垒。可以借鉴国际上统一的医疗质量评价标准，根据中国医疗行业的实际情况做部分增改，将手术治愈率、临床好转率、门诊治愈率的评价细节化处理。

科室医疗质量管理小组要切实发挥作用，突出重点环节、重点病人、重点操作，不间断地进行监督检查；定期召开医疗质量分析会、病历讨论会等，研究分析医疗工作中存在的问题，及时拿出解决办法。

对于普遍性的问题要尽快形成专科制度、常规，以促进医疗质量持续改进；医院要对各项规章制度落实情况进行检查，定期讲评分析。