庄一强：破解中国式“医改”困局

导读：

“医改”始终是社会关注的焦点。近10年来，中国“医改”已基本实现了全覆盖，然而“看病难、看病贵”的呼声在民间不降反升，这一困局该如何破解？医院管理者又该如何看待当下医改困局？ 很多人都说医疗改革是一个世界性的难题。 然而，庄一强认为这样的表述如果被过分强调，就是为目前“医改”没有突破困局找借口。 “同样被说成世界性难题的还有粮食。对于非洲来说粮食是个难题，但对于美国、欧洲、中国等来说，粮食不是难题。”5月27日，庄一强在接受记者采访伊始，用一个简单的例子来阐述他的观点。 “如果总是和非洲比，那‘医改’就和粮食问题一样是世界性的难题。我们有些人喜欢这样说，言外之意就是我没做好，你也不要怪我，因为别人也没做好。” 庄一强是香港艾力彼医院管理研究中心主任、博士。今年5月，他刚刚离任中国医院协会副秘书长职务。此前，他是在北京医疗界半官方机构任职的个港人，直接参与内地医院行业协会管理工作。 作为一个港人看内地“医改”可能更客观。许多年来，对“医改”，庄一强总是有许多自己的观点。 “医改”成功与否谁说了算

2015年5月25日，浙江温岭杀医案凶犯连恩青被执行死刑。 网上反应两极分化，而就在连恩青被执行的时候，不仅连恩青没有悔意，还有很多人替他惋惜，说“杀医生为什么还要被枪毙？” “这是值得大家深思的问题，难道那些说杀人杀得好的人不知道杀人是犯法的吗？他们肯定知道，但还是要说杀医生杀得好。” 令庄一强感到吃惊的是，有一个网民说：杀医生还要偿命吗？何况是杀中国医生。 庄一强认为一方面存在着网络暴力，另一方面也说明“医改”并没有得到草根阶层的认同。 而近期经媒体曝光的几起“杀医案”也都具备这样一个共同点：凶手来自农村或边远地区，家庭较贫困，没有受过很好的教育。对他们来说，看病是非常纠结的事情。 事实上，即使是一个小康之家，如果家庭中一个成员生了大病，这个家庭很可能被迫借钱、卖房，病治好了全家也就一贫如洗。还有的到了后花了钱没治好病，人财两空，导致大量医患纠纷发生。 “我认为‘医改’是否成功要看不同阶层。对于有城市户口有正式工作的人，看病也难也贵，但问题没那么突出，而对农村户口没有正当工作的人来说看病是既贵又难。” 显然这些所谓的问题对掌握话语权的人影响不大，他们认为“医改”是成功的。往往是底层，没有话语权的人，他们看病既贵又难又没人知道，有些人就容易走极端。 今年5月17日，国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（以下简称《意见》）。内容中提到要致力于降低老百姓自费医药费的比例，力争到2017年总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下。 庄一强告诉记者：他从这个数字读出一个事实，即现在个人自费的比例是在30%以上。根据世界卫生组织的一个研究结果，如果个人自费医药费的比例超过30%，就容易产生因病致贫和因贫致病问题，30%是一个临界点。 “目前谈到‘医改’，更多的说它是结构性的改革。我认为‘医改’不是一个简单的技术性改革，而是一个民生改革。老百姓能否分享到改革的成果，说到底，它又是一个社会改革。”庄一强表示。 “九龙治水”格局有待改变

在不到10年的时间里，中国医疗保险从无到有，现如今几乎实现全覆盖。 然而在这一进步中，庄一强认为还有进一步改善的空间，诸如：新农合和居民医保一年的筹资水平是300多元，保额低，没有负担大病的能力。此外，社会上早就呼吁要“三保”合一。但至今为止，这三种医疗保险还是由两个部委来管理，新农合由卫计委来管理，职工医保和居民医保由人社部来管理。 “由两个部委来管，实际上是两个部委在争权博弈，我认为都是社会型医疗保险，只是覆盖不同的人群，应该统一由一个部委来管理就对了。”庄一强说。 据了解，我国“医改”至今还属于“九龙治水”。涉及“医改”的行政管理链条，有多达十余个部委分掌部分权力。这些部委包括卫计委、人社部、发改委、财政部、药监局、中医药局、中央编办等。相关部委都抱怨自己“权小，管不了事儿”，而其他部门却都抱怨它“权太大”。 目前“九龙治水”的格局还没有根本改变，每个部门都站在自己的角度考虑问题。 庄一强认为，“医改”成功，顶层设计是关键。思路应是将现在的从上到下各部各局各守一摊，改为“监管权集中，经营权放开”，即将“医改”的政策制定权和监督执行权集中到一个机构手中。比如说，在中央层面，应在可能的国情和条件下，尽力保证“医改”执行机构的权威和力度，甚至可考虑将国务院“医改办”的工作纳入“中央深改小组”的直接管辖之下，大大强化其执行力和权威性。 如果仍然需要将国务院“医改办”设立在国家卫计委或其他部委之内，也希望能有稳定而强力的专项制度和资源来保障“医改”部门的工作职能，毕竟，“医改”部门是一个超越单个部委的特殊职能机构。 《意见》内容可圈可点

对于5月17日国务院办公厅印发的《意见》，庄一强认为有两个亮点值得一提。 首先，他认为该《意见》是迄今为止对城市大型公立医院改革全面的一个重要性文件。针对城市公立医院改革作出详细规定，而且层级较高，由国务院发布。 其次，《意见》中有很多量化的指标，如力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右；县级人民政府是举办县级公立医院的主体，每个县（市）要办好1－2所县级公立医院；百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下等。 “除了亮点，也有不足之处，比如许多指标属于指导性意见。此外，《意见》对量化指标虽然也在时间和阶段上有分解，但没有约束性机制。这是因为各省之间差异巨大，国家层面很难给出一个全国性一刀切的约束机制。”庄一强对此有些遗憾。 《意见》提及用不到两年时间，即2017年城市公立医院综合改革试点全面推开。对此，庄一强说：“《意见》的方向是对的，至于执行能不能按照要求去完成，还需要进一步观察。” 审慎乐观看“分级诊疗”

上述《意见》还提出推动建立分级诊疗制度。 据了解，在上个世纪80年代，中国还是三级诊疗制度。那时农村有赤脚医生，乡镇有卫生院，再到县医院，基本上县医院就能解决问题。如果县医院解决不了，再转到地市医院，后才到省医院。病人是一级级来，基层医生看病多，经验也更为丰富。 而“医改”后，这种状况发生了很大改变。所有优质资源都向大医院靠拢，大城市有好的医院也有好的医生；病人虽然本身也不愿去大城市就医，但就近又解决不了问题，只好被迫去大城市，去大医院；病人越来越少，导致基层医生临床经验越来越少，技术差，且形成恶性循环。 “分级诊疗这个方向我很认同。没有分级诊疗，现在病人就是在全国各地无序就医。”庄一强表示。 2015年，江苏开始试水分级诊疗，通过拉开医保报销、服务收费的差距，引导市民到基层就医。在基层报销比例比三级医院高20%左右，基层价格总体水平比县级医院低50%以上。 “看起来好像报销差距很大，但事实并不是这样。”庄一强解释说，我们说的70%、50%、30%的报销比例，指的并不是全额医药费的比例，而是可报销的医药费的比例。这是因为病人在看病的时候，有一部分是在医保的报销目录中属可报销的，另外一部分在医保报销目录之外，本来就是自费的。 因为不可报销的所占比例比较大，在庄一强看来，用经济杠杆解决分级诊疗的问题并不容易。 此外，除看病费用外，与推行分级诊疗相关的还有基层医疗机构的技术水平问题。老百姓不愿意去基层医疗机构，也因为那里的医生不能达到他们的要求。 庄一强介绍，在美国只要说是医生都是同一个水平。而中国的医生“出厂”水平就不一样。他们接受教育3到8年不等，但通通叫医生。其中读3年是中专毕业，读4年是大专毕业，读5年是本科毕业，读7年是硕士毕业，读8年是博士毕业。显然博士读8年毕业后肯定会选择大城市，而留在乡镇卫生院的可能就是大专生或者中专生。 在庄一强看来，这些问题都没有解决，要真正实现分级诊疗还需要做到以下几点：一是加强基层医疗机构医生的素质，要进行医师规范化培训。基层医院的医生可以看作是守门人，能不能守住这个门就要看基层医生的水平。二是好的优质医疗资源下沉到基层去，用薪酬鼓励优质的医学人才到基层去，而不是优秀的人才都集中在北上广以及各省省会城市。 “所以说医疗改革不是技术性改革，而是社会形态的改革。对分级诊疗这个目标，我保持审慎乐观的态度。”庄一强说。 看病贵背后的社会问题

当下，大多数人普遍有这样的疑问：医生挂号费很低，看病为什么如此昂贵？ “看病贵吗？”庄一强说，关键是谁付钱。 对此，他解释说，看病贵和医疗成本是两个概念。看病的成本肯定是越来越高的。但是看病贵与否，其实和成本不一定有关系。如果是病人完全自费，就会感觉看病很贵。如果是第三方付费，替老百姓买单，那看病就不会感到贵。 据了解，目前第三方付费有政府付费、商业保险付费、社会保险付费和慈善救助几种方式。 政府付费以英国为代表，也就是政府向纳税人收税，给老百姓提供完全免费医疗，但需要排队。商业保险付费是美国模式，买多少保险看多少病。慈善医疗在中国开展得很少。 庄一强介绍，目前中国的职工医疗保险主要采取的是德国模式的社会保险付费，而中国的商业保险比例很低，只有3%左右。 很显然，社会保险如果覆盖够广，覆盖的金额够多，老百姓自费比例就会很低。 “为什么中国的社会保险没有德国那样成功？主要原因是德国都是按照阳光工资即你的正当收入来缴纳的。我们采取德国模式，用阳光工资作为一个缴费标准，后导致工薪阶层负担比较重，这部分人收入来源主要靠阳光工资，而另一部分人不靠阳光工资，他们缴纳的保险没有尽到他们的社会责任。另外一些没工作的人只能靠居民保险和新农合。”庄一强表示。 而这些问题谈到后都是社会问题，而不是医疗问题。庄一强认为现在整个政策设计是有利于有权和有钱的人的。相对于他们的工资比例，他们的经济状况，这些人所负担的社会保险是比较少的，而工薪阶层则负担比例很大。 “医改”要去行政化

2013年，福建漳州市所有公立医院都被查出医生拿药品回扣问题，市直区县73家医院百分之百涉案。消息一出，公众哗然。 央视曝光并采访了北大李玲教授，问这是普遍现象还是个别现象？李玲回答说是普遍现象。 “正如池子里的鱼都死了，要考虑是不是池子的问题，而不是一条鱼本身的问题。”庄一强说这是李玲的观点。 今年5月国务院办公厅发布的《意见》也提出要破除公立医院逐利机制。 对此，庄一强表示：“既然是叫公立医院，就应该谁生的孩子谁来养。如果政府不给钱，让它自己去赚钱，那就不要叫公立医院。公立医院去创收，只能向病人创收。我认为，问题是破除逐利机制后必须要给公立医院补充它所需要的运行经费，但是现实却没有。” 如今，公立医院改革就面临着这样的财政困难，政府没有补助，调高医疗费病人抗议，比如重庆的“七日医改”。有院长叫苦：“我有几千人嗷嗷待哺，工资又少，要发奖金，如果不创收，靠什么？” “我建议各级医院不要‘人民医院’，人民这两个字很空洞抽象。好县人民医院叫县立医院，市人民医院叫市立医院，省人民医院叫省立医院，像协和医院叫国立医院。如果这样的话，哪级医院有问题，就找哪级政府，分层落实政府的责任。此外，政府应该在每个县级单位只办一到两家县立医院，将其他的医院社会化，将这一到两家县立医院养好。”庄一强说。 对于中国“医改”的未来方向，庄一强表示，必须要改变“九龙治水”的局面，而近福建三明“医改”模式给了我们很大启发。 三明的“医改”是由三明市委宣传部长詹积富操刀，他是现任的市委常委，之前做过药监局的局长。据说詹积富在临危受命的时候，跟市委书记说了一句话：你让我做“医改”的操刀者可以，但是我有一个要求，所有跟“医改”有关的局长包括卫生局长、人社局长、财政局长、发改委主任等全部向我汇报，我一个人说得算。这样的话，他每次组织召开“医改”的班子会，就可以马上决策。 “比如美国的‘医改’是由奥巴马亲手抓，俄罗斯的‘医改’是由普京亲自来抓。我个人认为如果中国‘医改’是一个社会性改革，好由国家主席或国务院总理来抓，实在有困难也应该由国务院常务副总理来负责，这种位置的人来主持，他就有行政能力协调人社、发改、卫生、财政等方方面面，而不是像现在‘九龙治水’的局面。”庄一强表示。 此外从某种程度上讲，因为有行政级别和人事编制，大医院把好的医生牢牢地绑在这些大的机构里，人才过剩形成倒金字塔结构，甚至产生内耗。小的医疗机构又没有好的医生。 在庄一强看来，“医改”既是社会改革的一部分，就不应该像对待公务员那样对待医生和医院管理者。医院要去行政化，医生要去编制。医院的院长不应该有级别，医生是专业人士，其职责就是把病看好，让医生成为一个自由职业者，靠本事吃饭而不是药厂的代理人。 “总而言之，这次‘医改’的方向是正确的，但仍存在一些执行方面的问题，比如政策如何落实，谁出钱，如何监督执行情况。我认为‘医改’是一个社会性的改革。”庄一强后说，“尽管面临着很大挑战，但是办法总比困难多。总体而言，对本次‘医改’我还是持乐观的态度。”