漫长路上，中国医改的命运如何？

导读：

医疗改革是世界性难题，中国的“医改”也不可能一蹴而就，还有很长的路要走。民众要给其成长、完善的空间。 6月1日中午，接诊完后一拨病人，北京阜外心血管医院放射科主任郑宏发现“又到了12点多”。 郑宏是我国冠心病及先天性心脏病影像诊断及介入治疗方面的权威专家。在工作时间内，每天少要接诊四五十个病人。郑宏感慨，“忙起来都没有喝口水的时间”。 中国医改也分“新旧”

“我国‘新医改’始于2009年。”郑宏如是开场。 有新就有旧，人们通常所讲的“旧医改”，始于改革开放的第二年。1979年，卫生部、财政部、国家劳动总局联合下发《关于加强医院经济管理试点工作的通知》，开始启动我国医疗体制改革，直至2009年的《中共中央关于深化医药卫生体制改革的意见》确定新医改推行，我国“医改”已经走过了30多年路程。 1984年8月，卫生部起草了《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，其中提出：“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。”明确表示“给政策不给钱”。 1992年，“市场经济”之风迅速刮到医疗卫生行业。当年9月，国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》，时任卫生部医政司司长迟宝兰提出：医院要在“以工助医”“以副补主”等方面取得新成绩。 此后，医疗事业迅速发展，但“医生回扣”“看病贵”“看病难”等问题亦不绝于耳，我国医疗服务是靠政府还是靠市场两种思路争锋不断。 “市场化非‘医改’方向”，2005年5月24日，卫生部下属的《医院报》头版头条刊出了卫生部干部的一次讲话，“医改路线”问题再被提及。 2005年，国务院发展研究中心和世界卫生组织“中国医疗卫生体制改革”合作课题组正式公布了课题报告，评价“改革是不成功的”。 显然，“医改”需要重新出发。 2009年，被业界称为“新医改”元年。“新医改”方案设计伊始，便将公立医院改革确定为重点改革内容之一。 2015年5月，《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》发布，就城市公立医院改革基本目标，要求“就医费用负担明显减轻，总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下”。 而此前一个月，健康风险预警治理协同创新中心发布数据显示，我国“个人卫生支出占卫生总费用的比例”这一指标从1991年的37.5%，飙升到2001年的近60%，2013年该指标下降为33.9%，略超过30%的世界公认水平。 某金融公司医疗行业研究员黄彬对民主与法制社记者表示，我国城市公立医院改革要解决人员、钱财和从属的问题，即医院解决医生构成问题，考虑医疗工作者的合理收入是靠药还是靠其他，还要在营利性机构与公益性机构两者之间考虑“从属”问题。 “目前的城市公立医院改革文件和改革计划，仍需细化可行的措施进行检验。”黄彬说。 中国“医改”30多年时间里，不乏“市场化”还是政府主导的争议，同时，也伴随着公立医院和民营医院的角力。 多元办医下的“公”“民”医院

今年4月7日，《民营医院蓝皮书：中国民营医院发展报告（2014）》中的一组数据，兴奋了民营医院经营者的神经。 该报告指出，近年来，中国民营医院数量以每年17%左右的速度持续增长，截至2014年季度，全国民营医院数量已达11514家，占全国医院总数的46%。但在门诊和住院诊疗人次上，民营医院仅占据全国医院总诊疗人次的10%左右，在每年超过万亿元的医疗市场中，民营医院的整体医疗收入占比仍不足7%。 从数量上看，民营医院与公立医院渐成分庭抗礼之势。 中国首家民营医院在1984年成立之时尚且不能料想，20年后全国民营医院将近1500家，更没想到此后10年，数量又暴涨1万多家。有专家据此“调侃”：民营医疗只应当起配角作用的观点，是一种流行很广的错误认识。 进入新世纪以来，多个利好政策接连颁布，让业内人士颇为振奋，直呼“在‘医改’背景下，民营医院发展进入了政策蜜月期”。 2013年10月，国发40号文件《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》出炉，提出加快形成多元办医格局。“大力支持社会资本举办非营利性医疗机构、提供基本医疗卫生服务。” 2014年全国两会上，国家卫计委主任李斌提出了“四个放宽，一个简化”，在资本进入门槛和人才流动、多点执业上再次给予支持。4月初，国家发改委等三部门提出“放开非公立医院医疗服务价格”。 就在各方为民营医院发展大声叫好之时，郑宏发现：“民营医院的发展和城市公立医院改革相伴而生。” 2009年，“新医改”出台《关于深化医药卫生体制改革的意见》，就曾提出“鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业”，其中包括参与公立医院改制重组。 到了“十二五”医疗卫生体制改革规划的收官之年，国务院又连续颁发3个文件，吹响了公立医院改革的号角。此时，民营医院被看成“鲶鱼”，必将促进公立医院变革。 “大部分医院行业新进入者的动机都为了利润。”长期关注中国医改的美国科学院院士萧庆伦教授撰文称，新进入者的主体是私立医院、制药和医疗设备企业集团以及房地产开发商。 郑宏和萧庆伦持相同观点。6月1日，他对民主与法制社记者表示，民营企业进入市场对我国医疗卫生事业发展的好处是明显的，但是有一点需要注意，民营医院的开办者大多数是“有钱人”而并非专业的医生，由于资金限制医生很少开设医院。目前，我国私立医院要么是高端的“贵族”医院，服务于外籍和有钱、有权人士，要么是男科、整容、健康等投入少收效高的“专科”医院。而后者，往往为社会诟病。 “民营医院到底该由谁来办？”郑宏指出这是不得不考虑的问题。他认为，医生完全可以技术入股的形式与别人共同开办医院甚至开设个人诊所，这样不仅提高了医生的收入，也可促使民营医院更为专业。 而《蓝皮书》指出，应当让市场来办营利性医院，让社会来办非营利性医院，让政府来投入公立医院，实行管办分离的法人治理结构。 争议“市场化”

无论是医生还是资本持有者开办医院，民营医院的“逐利”目标却始终没有改变。有患者考虑到医疗技术以及费用的问题，往往会选择“非营利”的公立医院。 “公立医院定位为‘非营利医院’本身就是伪命题，严格来说，这个定位本身不错，但落实不足。”上海申浩律师事务所黄戈律师显然不认同我国公立医院所宣称的“非营利”属性。6月2日，他在接受民主与法制社记者采访时说，“政府在医疗领域的投入不足已是公开的问题。”突出表现就是医生的收入与付出不成比例。 2014年，《医学界》杂志调查显示，有92.7%的医生都认为自己工资偏低，其中43.3%的副主任医师、41.8%的主任医师，每月工资仅3000至5000元。 黄戈律师直言，医务人员的待遇需大幅度提高，从制度层面给医生一份体面的收入，让医生心无旁骛地工作。“‘医改’的重要一环就会得到很好的安置。” 去年10月，萧庆伦教授在《柳叶刀》杂志上直陈《中国医改的三大痛点》，指出现行公立医院的本质是戴着脚镣的营利性医院、新进营利性私立医院可能会推高整体医疗成本、初级医疗保健孱弱等问题。 他认为，与世界上大部分公立医院不同，中国的公立医院既体现了政府管理不当，也表现了市场调节失灵。 公益性还是营利性，这是中国“医改”不能回避的问题。 1979年元旦，时任卫生部部长钱信忠在接受新华社记者采访时提出，要“运用经济手段管理卫生事业”，释放出医疗卫生事业市场化的信号。 此后，医疗卫生体制逐步进行了市场化改革，并取得了一定的成果，但也存在着一些问题。 “当医院把利益大化作为经营目标的时候，便和企业没什么两样。”黄戈对此深表忧虑，他说，市场化把医院由公益机构异化成了逐利机构。如此一来，医生就把病人当成了赚取利润的对象，病人一旦患病，则可能需拿出较大的财富甚至是所有的积蓄来治疗疾病。 与此同时，“看病难、看病贵”也一直是民众呼吁解决的顽疾，我国人均医疗费用的快速增长与人们“少花钱治好病”的愿望背道而驰。健康风险预警治理协同创新中心发布数据称，从1991年到2013年，我国人均医疗费用的年均增长率为17.49%，已远超同期GDP增长。 改革一直在路上

自我国提出“医改”以来，医疗领域的改革一直在路上...... “近年来，中国政府的医疗卫生体制改革已取得了不起的进展，医保覆盖率超过95%，卫生服务利用率也不断提高。”2014年7月，世界卫生组织总干事陈冯富珍访华时，对中国政府医药卫生体制改革取得的成绩表示赞赏，希望中国继续推进“医改”应对未来的健康挑战。 在收获成绩的同时，中国人显然也为“医改”带来的副产品所苦恼。大城市医院人满为患，北上广等大医院一号难求，专家教授成为“黄牛”赚钱的工具，而基层医院则处于门可罗雀的尴尬境地。 在做律师之前的14年时间里，黄戈一直是个外科大夫，对“医改”有很多感触，他认为病患一窝蜂涌向大医院是极不正常的，按道理来讲，80%以上的疾病在县市级医院就能得到很好的解决。 “为什么出现这种现象？”“黄医生”自问自答：因为老百姓对基层医院缺乏信任，到大医院只是为了获得心理安慰。 说完，黄戈向记者举了一个例子。 2014年，年逾六旬的王强（化名）患“食道癌术后残胃癌”，早先曾切除部分食道和部分胃，后来剩余的胃又发现癌细胞，需要再次手术，便前往上海的三甲医院求医，谁知多家医院都拒绝接收。后不得已，老汉回到家乡县医院做了手术，且恢复很好。 大医院拒收的病患，小医院却手术成功，难道是大医院医疗技术不如小医院吗？ 这里面有其他“猫腻儿”。 大医院名气大、技术高，慕名求医者多，医生选择病患的空间大，便会导致医生拒绝接收高危病人以避免自身责任的情况出现。 “王强求医”绝不是个案。2014年，《医学界》杂志调查显示，85.8%的医生因担忧发生医患纠纷，在行医过程中为避免医疗风险和医疗诉讼，进行过防御性医疗，回避收治高危病人，回避高危病人手术及难度较大的特殊处置。 “‘回避’不仅会出现在医生身上，处理医患纠纷的法院也常常发生此类事情。”黄戈律师对民主与法制社记者介绍，“刘燕事件”就是一个典型案例。 2011年11月8日，刘燕（化名）因多发性大动脉炎入住医院接受治疗，这种病多发于15至30岁的年轻女性，入院时刘燕刚好28岁。 12月1日，医院给患者实施了“主动脉-双侧股动脉人工血管旁路术”。术后天，刘燕便出现休克表现，而术后第四天、第五天，超声显示出其右侧胸腔积液且量增多的问题。 外科学教材明确规定，胸腔积液应通过胸穿或胸腔闭式引流进行处理，必要时手术。但院方的处理措施却是一个劲儿地输血。12月8日，刘燕死亡前，仅输血的费用，刘家就花费了4万余元。 后，尸检显示：死者右侧胸腔3200毫升血性胸水，双肺萎缩，右肺急性淤血水肿。 刘燕家人认为医院存在医疗过错，欲将院方告上法庭。但这样一个案件经某区医学会、市医学会鉴定，院方不存在过错，一审、二审、再审均驳回了原告诉讼请求。 案件审理过程中，原告多次申请专家出庭质证却不执行。尽管我国《民事诉讼法》第78条已明确规定“专家出庭为法定义务”，而原告申请再次鉴定也没得到许可。目前，这个案件正在抗诉程序中。 黄戈认为“这个案例显然已不再是单纯的医学问题，也不是单纯的法律问题”。 他对民主与法制社记者说，法律是保障医患双方权利的后一道屏障，切实让老百姓能在每一个民事诉讼中感受到公平正义仍有较长的路要走...... 曾留学法国的郑宏教授，对欧洲医疗体制多有了解，他认为医疗改革是世界性难题，中国的“医改”也不可能一蹴而就，民众要给其成长、完善的空间。 【道恒小编】

中国的医疗行业正处于快速发展阶段，但是随着制度的不断改革，医疗问题也层出不穷。医改的屡次“失效”，已经开始被认为是世界性难题了。但是中国的医改一直都“在路上”，不代表永远处于失败，相信有一天会有中国特色的医疗政策出台的。