二三级医院的差距有多远？二级医院如何打破束缚更好的发展？

　　2015年9月，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（以下简称《意见》），部署加快推进分级诊疗制度建设，形成科学有序就医格局，提高人民健康水平，进一步保障和改善民生。

　　《意见》要求，到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。同时，全面提升县级公立医院综合能力，加强县级公立医院临床专科建设，县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。

　　由此，分级诊疗上升到制度层面，一时间，“强县域”成为行业的时代强音，各地提升县级医院服务能力的政策不断出台，一批以区县名称命名的地方经验站到了聚光灯下，在改革的春风中，将家乡的名字传到了更远的地方。

　　如今《意见》出台已经过去了6年多的时间，文件中提到的“2020年”时间结点已过，我们不禁要问，疫情防控常态化下的县级医院状况如何？距离实现“大病不出县”的要求还有多远？

　　本文整理了2016—2021年全国各级医院在数量、诊疗人次、出院人次等几个维度的数据变化，文中的基础数据均来自国家卫生健康委员会官方网站。

　　笔者将通过数据分析，找到差距，探讨背后的根因，给出绩效改进方案。

　　距离“大病不出县”还有多远？

　　截至2021年10月底，全国共有医院35751家。其中，三级医院3147家，二级医院10664家，一级医院12349家，未定级医院9590家。从数量上看，六年间全国医院总数增加了7167家，增幅25%，其中，三级医院、二级医院、一级医院都以平均每年7%以上的幅度在增长。

　　从占比上看，除未定级医院有所下降外，其他各级医院占比此消彼长，变化不大。那么，不同级别的医院服务情况如何呢？

　　从上面三张图片可以看出，数量上仅占8%的三级医院却承担了一半以上的诊疗量，且占比连续六年持续增长。

　　反观二级医院，也就是区县级医院的主力军，在数量上是三级医院的近4倍，其诊疗人次数却仅为对方的一半左右，占总诊疗量的三分之一。且份额连续六年持续下降，共计下降了4.82个百分点。

　　更加值得注意的是每家单体医院诊疗人次数，除却疫情初始的2020年，三级医院数据同比下降外，其他年份呈逐年递增之势,六年内增加了6.4%。即使在2020年疫情下，照比其它级别医院，三级医院的诊疗人次降幅也是最小的，一级医院和未定级医院降幅更大，大医院的抗风险能力可见一斑。反观单体二级医院的诊疗人次数在逐年递减，六年内下降了17.9%。

　　在出院量方面，从上面三张图片可以看出，同诊疗人次数相似，医院数量上仅占8%的三级医院出院人数占总量的一半以上，且占比连续六年持续增长。反观二级医院，占比持续下降，跌幅达到8.62%，照比诊疗人次数差距更加显著！

　　出院人次方面，三级医院从2016年的5994.1万增加到2021年8956.2万，增幅达49.4%。而二级医院却从2016年的6165.3万下降到2021年5876.7万，降幅达4.7%。

　　从平均每家单体医院月均出院人数看：三级医院呈逐年增长趋势，虽2020年同比有所下降，但2021年陡升，6年增幅达5.4%。二级医院却同比逐年递减，6年降幅31.4%。

　　分级诊疗之路任重道远！

　　为何有如此差距

　　因为工作关系，惠华团队每年服务的医院上百家，据笔者观察，三级医院，尤其是一线城市的省属、委属三甲医院，除了不断提升技术实力以外，其内涵建设的脚步也从未停歇，在运营管理、服务品质、文化建设等软实力上明显高于二级医院。近几年笔者在开展入院咨询项目时感触更多，甚至感觉这两类医院“看不见”的差距比“看得见“”的差距更明显！

　　随着医改深入和社会经济的发展，现在很多二级医院在建筑环境、医疗用房、基本仪器设备等硬实力上与三级医院差距在明显缩小，而形成差距的最大因素就是是“人”，即广大干部员工的综合素养，尤其是中高层干部的管理理念和能力跟不上行业变革和医院发展的需要！

　　除此以外，差距形成还有些外部因素，比如农村人口向中心城市迁移、医保政策与支付体系的变革、交通的便捷以及人民群众对于医疗健康服务更高品质的追求等等。

　　路在何方

　　二级医院要想走出困境，更好地发展，除了在医疗质量安全这些硬指标上继续精益求精以外，还要在运营管理、服务品质等软实力上下功夫，具体重点抓以下四个方面：

　　1.做好医院战略管理

　　在我们深入给医院做战略规划的咨询项目时，发现三级医院对这项工作的重视程度远比二级医院高，其定位与规划普遍比二级医院更早、更好！

　　拿北京的医院来举例，北京市医院管理中心所辖的22家市属医院，几乎都是有着几十年历史的老牌医院，每家医院在创办之初或在发展的早期阶段就清晰地规划了医院的学科特色，在大专家云集、好医院扎堆的首都，形成错位发展。如果我们观察上海和广州的大医院也基本上和首都的情况一致。

　　然而在中国广大的县域，在相当长的时间内，一座县城里只有人民医院一家 “大医院”，在过去相对封闭的区域内，自然定位学科多而全的“综合医院”。随着经济的发展，交通与信息的畅通，打破了原有的壁垒，医保跨区、异地结算等开放惠民政策让就医选择更加自由和灵活。

　　在悄然而至的变化面前，很多二级医院并没有主动拥抱变化、转变思路、精进管理，而是依然在发展中怀着“老大意识”，思想趋于保守僵化，管理日渐陈旧落后。医院没有真正制定出适应未来发展的定位与规划，随着竞争对手的纷纷崛起，技术不再垄断、业务量减少、科室萎缩、优秀员工流失，团队里的抱怨牢骚跟着多了起来，我想各位读者身边这样的事情并不鲜见。

　　上面的情况在广大基层医院中普遍存在，这里我想给大家举两个正面的案例。这是两家地处湖南浏阳 “乡镇医院”，一直以来，城市大医院的“虹吸效应”，像抽水机一样，抽走了患者，也抽走了好医生，而这两家医院堪称“逆吸”——从城市大医院“吸”病人、“吸”医生。

　　一家是地处浏阳城镇的集里医院（浏阳市眼科医院），创建于1956年，是一所以专科为特色的综合性公立二级医院。自1995年起就确立了以专科为特色的办院思路，坚持走专科特色发展之路，致力打造湘赣边区专科特色品牌医院。神经内科和眼科是其闻名遐迩的两个特色专科，神经内科共设有9个病区，就诊患者辐射到邻近的长株湘及外省江西、湖北、广东等地。2019年，集里医院门诊49.8万人次，收治住院5.69万人次，总收入3.68亿元。

　　另一家是距离城镇几十公里外的社港骨科医院，聚焦骨科专技专术，2019年，该院职工400多人，年业务收入3.2亿元，年门诊量超37万人次，其中仅有10%的患者来自浏阳本地，90%的患者来自外地，辐射湘赣边地区。全镇户籍人口不足5万，而社港医院每年带来的流动人口近100万人次。

　　划重点：2022年，二级医院开始做战略定位与规划还不晚。

　　2.做好医院人力资源管理

　　二级医院与三级医院的差距归根结底是人才的差距。

　　笔者曾受邀参与所服务医院的人才招聘面试，这是一所经济欠发达地区的县级医院，整个面试过程结束后，我心中五味杂陈，一是原来就知道县级医院人才是短板，但没想到如此之短；二是为这家医院人力资源管理感到着急，事实上，很多县级医院的人事科部门职责还停留在过去的职工招聘、档案管理、工资分配、员工晋升晋职管理、员工培训教育等表面层次。当然，人员不足和专业知识的欠缺也是造成现状的客观原因，但无论如何，相当比例的二级医院在人力资源组织架构上远未深入到为医院战略规划和决策落地提供依据和保障的层面。

　　未来，医院人力资源体系建设将是影响医院高质量发展的关键因素，无论是对管理人才、专业技术人才的“选、用、预、留”还是岗位胜任能力模型的建立与评价体系的完善，都是医院管理者要面对的大课题。

　　其中，解决医院管理中的“中梗阻”现象又是重中之重。在我们近几年为一些医院开展的“医院中层干部岗位胜任能力提升”咨询项目中，发现在这方面二级医院与大医院的差距也很大，具体表现是运营效率、干部评价、选拔任用、激励、淘汰等体系基础薄弱，推行现代医院管理制度建设任重道远。

　　划重点：千军易得良将难求，人力资源体系建设，特别是干部队伍建设是医院管理的重中之重。

　　3.做好医院精益管理

　　无论是推行国家公立医院绩效考核，还是实施DRG、DIP等支付方式改革，三级医院都走在了前面，国家正在运用“国考”为杠杆，以DRG、DIP等支付方式为策略，撬动并推进医院向精益管理做变革。

　　很多二级医院对精细化管理还停留在口号阶段的时候，一些优秀的三级医院早已在医院实施精益六西格玛，在他们的医院内部甚至已经有了六西格玛黑带。我们在深入医院做“标杆科室运营管理提升”项目时，推行精益数据、病种、质量管理时也能体会到二、三级医院干部员工间对这方面认识上和能力上的差距。

　　划重点：粗放发展的“机会性红利期”已经过去。二级医院必须学会向精益管理要效益。

　　4.做好患者体验与员工满意度双提升

　　没有医院管理者会怀疑改善患者就医体验的重要性，国家对公立医院推行绩效考核，无论是二级医院还是三级医院都有患者满意度与员工满意度这两项指标。

　　很多医院管理者在提高患者满意度上倾注了宝贵的时间和心血，结果差强人意，一个重要的原因就是他们没有在员工满意度提高上做出更有效的改进。因为我们普遍认同：“没有满意的员工，就没有满意的患者”。

　　我们在做医院管理咨询项目时，一般都会对医院员工分类做“医院员工敬业度”测评，数据显示，三级医院的“员工敬业度”要比二级医院高一些。而且在医院文化、团队氛围、员工关系管理上三级医院做的工作更多，成效更显著。

　　随着90后、“千禧一代”成为医院员工的多数（护理等一些岗位90后已占大多数），医院中高层管理者是否掌握激励这些年轻人的管理技巧，在保健因素基本满足的前提下，非物质激励的重要性就凸显出来，特别是科室主任和护士长，应该学会从权力性领导力到非权力性领导力的根本转变，学会倾听、授权、欣赏、鼓舞…

　　在做医院项目时我们也会针对如何管理这些“新生代员工”做专业辅导，在医院触点服务管理改善上让广大干部员工自动自发的投入进来，患者就医体验改善和满意度提高将指日可待。

　　划重点：关注员工满意度，关注越来越多的新生代员工管理，提高医院软实力，记住：“看不见的，决定了看得见的”。