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对许多医院管理者来说，制度的建立常常是现代化医院管理不可以缺少的过程，许多管理者相信有完备的制度就会有完善的管理，也有很多人认为“有制度才有管理”。然而很多情况是，一项制度的颁布或者指令的下达很容易会出现上热-中温-下冷这样一种尴尬局面。
清华大学医院管理研究院钱庆文教授对此的看法是，一项制度的颁布应该具有弹性，并且管理者也要参与其中，由下至上反馈意见逐步完善。不然，很可能就会产生“钻空子”和“抄捷径”文化。
有些管理者常常耗费大量的心血和时间修补制度的漏洞和矛盾，这样以“防弊”的心态管理医院很容易遭到各种反弹，尤其是医师的反弹。这些反弹经常迫使管理者做出妥协，而“成功建立出来的制度”根本出不了管理者的办公室大门。这样的个案常常出现在工商管理的教案中，其原因说出来并不复杂，就是过分依赖制度管理。有制度不是一件坏事，但也不完全是好事。因为制度是医院管理为了应对某些状况而制定的，却有可能在时空背景都改变的情形下仍留在医院，此时，这一制度需要的是完全移除而不是修改。有时，管理者不太喜欢检讨制度是否移除，而是依赖过时的修改，如此一来就产生了制度浪费，对医院管理产生不利的影响。因为这不仅会造成医院效率低下，还会挫伤员工士气。
员工回应不当制度的方式大略分为两种：积极的对抗和消极的配合。积极地对抗并不意味着正面挑战管理者的权威，通常是以“钻空子”的形式出现。而消极的配合则体现在放慢脚步、增加出错机会。一家医院在患者安全事件上不断出错，哪怕是所谓的临界错误，也多是员工消极配合制度的产物。
患者安全中的“冰山理论”解开了医疗错误或患者安全事件发生的真正原因所在。真正的原因绝不是冰山浮在水面之上的部分（表因），而是在水面之下的部分，这部分甚至是水面上的数倍之多。这些原因的出现，大多数是因为员工对制度无计可施，为了完成工作而妥协，最常见的是抄捷径（Short-Cut）。
这些都是因为弹性低的解决机构内并没有给出方法事件的结果。只依赖制度管理，员工便会钻制度的漏洞，久而久之一定会养成“钻空子”或“抄捷径”的文化，从而妨害医疗服务“一步一脚印”的原则。
改善或避免这种“钻空子”文化，首先是要防患于未然，在政策制定之初就做好预案工作，从根本上杜绝此类现象。
在管理者制定一项政策时，一定会要深思熟虑，再三思考几点：比如这个制度能不能得到落实、有没有信心和决心落实好？在什么阶段达成什么目的？如果没有很大把握，就尽量避免出现无法落地和无法推进的窘迫局面，同时做好事件调研，从政策的执行层面考虑其可行性，员工对此的反应大致是什么。
另外，制度的制定与执行实质是塑造人的过程，在执行中明确医务人员的行为要求，建立反馈机制，在寻求完善的过程中逐步改进，按照制定的制度执行。
制度颁布后，院领导/科主任要参与到执行过程中，不能是只要求一般员工执行，而中高层人员不执行，如此久而久之，上行下效，就会回到“人管人，累死人”的局面。
事实上，一项指令的下达，在下达之后才是工作的开始，制度一旦推出就将进入执行阶段，院领导/科主任要提供的是向上反馈的渠道和备案，而不仅仅是项目的监督者，另一方面，如果管理人员只是等着统计数字或者执行结果，那么是很难收到成效的，其部下也不见得会完全读懂政策意图，导致项目执行不够彻底。
作为医院管理者，一定会听过这样的情况：管理者走“群众路线”与下属打成一片，彼此称兄道弟，其实，在医院制度管理中，最要不得的就是“熟人文化”。
当管理者和下属过度称兄道弟时，此时的关系不再是契约关系，而是兄弟关系，其反馈的结果就是管理上的睁一只眼闭一只眼，但医院文化建设并不是关系建设，而是精神建设，这才是医院管理者应该主抓的重点，医院文化可以熏陶每个员工，增加凝聚力和向心力。
好的医院管理和制度执行不应该是绝对权威，领导者要容忍下属的改进建议，并且提供向上反馈通道，对于下属提出的建议在考虑其合理性的同时也要兼顾员工的积极性，毕竟项目的执行层面和中高层管理层面所面对的困难是不一样的，在执行过程中也是要留有操作余地，当意识到有员工出现“钻空子”的情况时，管理者就要考虑是在哪个层面出现了问题，积极采取应对措施。
作者：钱庆文《经营好医院》
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