公立医院如何提高风险防控能力 实现“扭转亏损”

成都市第三人民医院 任 俐

2020年国家卫生健康委公布了三级公立医院绩效考核情况通报，全国753家三级公立医院医疗盈余为负，占比达到43.5%，收不抵支现象普遍。

针对公立医院运营发展问题，2022年4月《关于在全国范围内持续开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》（国卫财务函〔2022〕72号）提出，进一步防范公立医院经济运行风险，强化风险意识，树立底线思维。

新冠肺炎疫情之下，医院经济运行压力持续增加，为维持医院的正常运行，渡过这段艰难的“日子”，走内涵质量效益型增长发展之路成为必然。医疗机构都在实践和探索，寻求一种科学而有效的运营方法，既要有发展的理念，又要有底线的思维，从而提高风险防控能力，扭转亏损的不利局面。

1. 公立医院亏损趋多

2020年度全国三级公立医院绩效考核情况表明，医疗盈余普遍减少，收不抵支现象严重。2020年，全国20个省份医疗盈余为负，占比62.5%；753家三级公立医院医疗盈余为负，占比43.5%；全国三级公立医院医疗盈余率为-0.6%；约四成医院出现亏损情况。可见公立医院的经营亏损趋多。

2. 公立医院亏损的原因

2.1 新冠疫情冲击导致医院运营压力大

新冠疫情下，公立医疗机构的运营普遍呈现“三降两升”的态势，即诊疗人次下降、出院人次下降、业务收入下降、总体支出增高、疫情防控成本增高。在常态化疫情防控阶段，由于新冠疫情的频发性和不确定性，疫情防控相关成本高居不下，加之财政补偿难以弥补医院亏损缺口，因此医院运营和发展面临巨大压力。

2.2 医保支付方式改革带来运营管理新挑战

随着医保支付方式改革、药耗带量采购、公立医院绩效考核等工作深入推进，对医院运营管理提出了新要求。特别是以DRG/DIP为代表的医保支付方式改革，对病例组合指数（Case Mix Index，CMI）、时间消耗指数、入组率、病组成本、低风险组死亡率等指标提出了更高要求。

2.3取消药品耗材加成但医疗服务价格调整未到位

公立医院改革全面推进，取消药品耗材加成后，更多的应该通过调整诊疗服务费、手术费、特别是高难度的手术费，来弥补医院收入，进一步体现医生的技术劳务价值。但这样的做法对大城市三甲医院更有利，准确说是对部委管医院和省级医院有利，而基层医疗机构和县级医院难以享受到这些政策的红利，出现了亏损。

2.4 医院内部运营管理不足

目前各级公立医院均不同程度的加强了运营管理，有的还明确提出重塑运营管理体系，但是运营管理水平参差不齐。主要存在运营管理意识不够，组织体系不完善，管理制度不健全，管理流程不合理，预算管理、成本管理和绩效管理不足，风险防控能力较低，信息化建设滞后等问题。

3. 公立医院“扭转亏损”的精细化管理策略

3.1 数据分析管理的精细化

医院高质量发展对运营管理的科学化、规范化、精细化、信息化提出了更高的要求，传统的“摆数据”模式已经无法满足现代医院管理的需要，要推动数据分析管理向“价值创造型”转变。

一是推进财务数据分析向经营分析转型，进行财务预测、运营分析，践行数据赋能，利用大数据为医院创造价值。

二是充分利用医疗质量数据（如病例组合指数、疾病诊断相关组、时间消耗指数等）、财务数据（如业务收入、业务支出、业务收支结余等）、医保数据（如医保申报金额、医保扣除数、正/负向支付等）和运营数据（如门诊人次、出院人次、平均住院天数等），开展有效的经济运营分析，为医院战略层、经营层和业务层提供多维度、全方位的“有用数据”，赋能医院精细化管理。

三是建立以大数据为基础的疾病风险数据分析模型，如医疗质量模型、医疗费用模型、医疗效率模型等，找到数据产生背后的真实原因。

四是提升数据资源的利用价值，充分深入挖掘和分析医疗大数据，结合医院的投入和产出进行价值分析，提出建议，从而实现医疗质量与效率、效益同步提升。

3.2 流程管理的精细化

流程管理在一定程度上是我国医院管理的“根本技术”，是用以完成医院工作并实现战略发展目标的基本活动。医院流程管理过程中：

一是将运营活动各环节的人、财、物、技通过流程管理进行有机结合，梳理、评价流程，将经过实践检验并且切实可行的运营流程，及时固化到规章制度和信息系统中，统一业务流程、财务标准、数据标准，将规则和控制内嵌于流程中。

二是构建以全生命周期管理为中心的物资及供应商管理系统，提高对耗材、卫生材料、药品、医疗设备等物资的使用效率和管理质量，实现物资管理中“物流、资金流、业务流、信息流”的统一，体现事前预测、事中控制、事后分析的全过程闭环管理理念，强化医疗物资的计划、使用、协调、控制、评价和激励等方面的管理。

3.3 管理工具的精细化

针对运营过程中产生的数据，搭建医院管理工具体系，包括运营管理系统、预算管理系统、成本管理、物流管理、绩效管理、智慧财务管理系统、医院HIS系统、DRG病组管理、医保管理系统、医疗质量评介系统等。区分、选择和使用适宜的管理工具识别医院运行中产生的数据，即哪些是需要作为运营过程管理，哪些是以问题为导向的，哪些是能帮助我们真正解决问题的，促进医院实现精益转型。

3.4 环节管理的精细化

医院运营管理的重要环节包括人力资源管理、财的管理、物的管理等，对每个环节进行精细化管理。

①人力资源的管理主要是劳动力的培养教育和整个人力资源的开发和利用。包括人员的配置、年龄和职称结构、人才的梯队建设、人员的薪酬设计等。

②财的管理主要是经济和财务管理、资金管理、资产管理等。

③物的管理主要是设备、材料、仪器、能源及物资管理、空间管理等，使之物尽其用，提高利用率。

④技术管理包括领先技术、创新技术、微创技术、日间手术等。如：创建特色专科，进行市场调研——定位——业务划分——宣传品牌。

⑤病人的需求管理是根据市场和病人对医疗需求，医院给予满足。如：

非高峰期需求——开展节假日择期手术、内科夜门诊；

开发互补性服务——皮肤美容部、整形美容部、戒烟门诊、失眠门诊、呼吸重症分层管理病房等；

划分需求——5+2无假日门诊、日间手术服务、急性心梗绿色通道、西医治未病、多学科MDT联合门诊。

⑥时间管理——包括病人预约挂号管理、移动结算（银行卡）、时间错峰、流程优化。

⑦空间管理——空间分配对医院的运营影响巨大，各个空间分配的配比将影响整体或局部空间的利用效率。空间分配要与疾病谱、患者支付能力、就诊需求等相适应并及时动态调整。

通过数据分析管理精细化、流程管理的精细化、管理工具的精细化和环节管理的精细化，提升医院内部管理水平，提高医院运营成效，即医院经营不亏损并且有一定的医疗收支盈余，实现医院的可持续发展。

4“扭转亏损”院级/职能部门/临床科室三级管理的途径和方法

4.1 医院层面的具体做法

医院从决策层要对实现扭转亏损的运营做出战略性决策。

一是制定医院运营管理的战略规划，提出运营目标完成的要求、方法、时间以及牵头部门，砸实责任。

二是对全院临床科室做出运营发展能级评价报告，报告内容包括各临床科室经营情况，临床科室分类（按照收益情况分类、参照波士顿矩阵分类）以及发展策略与建议。

例如将临床科室分为“明星型”、“金牛型”、“问题型”、“瘦狗型”，根据科室不同情况采取不同的运营措施。

4.2 职能科室的具体做法

医院各职能科室要各司其职，将院级层面做出的扭转亏损的战略性决策落到实处。

人力资源部要对科室人员配置进行合理性分析，对科室每年申请新增医务人员，进行可行性效益分析，并提供数据支持；

装备部要对科室的医疗设备配置进行分析和评估，对设备的使用效率和效益进行评估，对卫生材料的领用情况进行评估；

质评部对科室的医疗技术和质量开展情况进行评估，包括CMI、DRG组数、病人的费用消耗指数、时间消耗指数、中低风险死亡率等指标进行分析；

财务部要利用全面预算、全成本核算、绩效管理、风险管理等管理工具开展经济管理，对数据进行深入的分析和评估；

后勤保障部要对科室的床位配置情况、空间利用情况、其他材料领用情况等进行分析评估；

门诊办公室要对科室的开诊情况、门诊病人的就诊情况等进行全面分析；

运营管理部要对专科运营情况、盈亏情况、病人来源情况、市场拓展情况进行落实和分析；

信息部对运营软件进行维护管理，充分发挥现有软件的作用，及时更正信息系统内的相关信息，同时要对医院下一步信息化建设提出合理化建设。

4.3 临床科室层面的具体做法

首先，需要针对亏损临床科室的情况进行分析诊断，找出不同科室亏损的原因并对科室进行深度业财融合分析，包括对科室医疗服务质量、业务量、收治病种、医疗资源配置、成本结构、收入结构等进行全方位分析诊断，拿出切实可行的方案。

其次，再以科室现有的规模和投入入手，对科室进行运营的安全边际分析，计算临床科室的单位边际贡献，计算临床科室的收支平衡点，实现保本门诊工作量及保本门诊收入，实现住院病人的保本工量及保本住院收入。

保本业务量=固定成本总额/（次均费用-单位变动成本）

安全边际率=安全边际量/实际或预期业务量（额）

最后，运营管理部要以不同的临床科室亏损问题和原因为导向，做好精细化的专科扭转亏损数据分析，与科主任作扭转亏损的进行充分指导和沟通，指导科主任去努力实现扭转亏损。

5.我院“扭转亏损”实践探索的成效

公立医院实施精细化管理策略，要不断提高数据分析能力、流程管理能力、管理工具应用能力和环节管理能力，在院级/职能管理部门/临床科室等三个层面实施差异化管理措施。通过多措并举，医院经营不亏损并且实现有一定收支盈余，实现医院的可持续发展。我院在实现扭转亏损方面进行了有益的探索，也取得了一定成效。

5.1 临床专科精细化管理水平显著提升

健全运营管理体系，临床科室设置专科运营助理，全面开展临床专科精细化管理，真正把科主任从非医疗事务中解脱出来，使专科日常运行兼顾经济效益和社会效益，取得良好的运营成效，为实现医院高质量发展奠定基础。

专科精细化管理能够显著提升医院总体管理水平，使医院按照既定改革方向优化运营和成本结构，满足患者价值需求，实现全面、协调、可持续发展。

5.2 医院服务质量和数量稳步上升

医院CMI值上升，医院医疗质量提升，会带来患者数量的稳步增长。特别是2021年我院全面启动精细化运营管理，各项业务指标大幅增长，扭亏为盈，超额完成年度业财预算目标。

5.3 医院社会效益提升

在全国三级公立医院绩效考核排名中，我院排名稳步攀升。2021年门诊次均费用、出院患者例均费用、平均住院日等均同比下降，在我院就医患者负担逐步减轻。

6.公立医院“扭转亏损”的思考

医院改革和管理是一项复杂的过程，没有完整的经验可以借鉴，我院多年来运营管理的实践，探索出了一条科学的、符合自身实际的道路。

6.1业财融合是“扭转亏损”的指导思想

公立医院运营管理是业务活动和经济活动的集合体、统一体和共同体，离开业务活动的财务结果都是不科学的，在本质上运营管理就是要做深度的“业财融合”。因此，医院应以”业财融合”为指导思想，推动医院核心业务与财务管理深度融合，转变医院管理模式和运行方式，从粗放的“成长时代”转变为精细化的“价值时代”，实现医院“扭亏为盈”。

6.2数据分析管理是“扭转亏损”的坚实基础

以数据为基础、为依据，用数据说话是解决医院管理痛点、难点的重要途径，是推进医院精细化管理，实现扭转亏损的重要前提和基础。

未来，医院在总体战略目标的指引下，信息系统建设要贯彻医院“数字+”智慧运营管理的总目标，实现各业务领域数据互联共享，业财深度融合。医院要从“业务数据化”走向“数据业务化”，基于数据管理和数据分析工作，对各业务系统分散、异构的业务数据，统一进行加工处理，形成各类数据库，为大数据平台的数据分析与展示提供数据基础，推动和实现医院运营管理的数据化。

6.3 良好的运营管理是“扭转亏损”的重要保障

公立医院运营管理是医院高质量发展的重要保障，可以促进医院可持续发展，让医院内部机制向管理型方向转变，推进医院管理工作的精细化，进一步优化流程，创新医院管理体系，凸显良好的运营效果。

运营管理需要从量变到质变，从较小的业务量产生业务收入——保本量——有业务收支结余；医院的高质量发展同样需要由量变到质变，即基本的病人量——支撑业务技术——支持高技术的发展。

6.4 科学的管理工具和方法是“扭转亏损”的重要引擎

科学的管理离不开管理工具的运用，运用管理工具和方法，可以使管理者的思维变得缜密、有序，使医院管理工具变得简单明了、易于掌控，将复杂的管理问题简单化，提升医院的管理效能。

医院高质量发展要求管理人员通过使用适宜的管理方法和技术工具开展工作并持续改进，做好效果评价。因此，管理人员应定期参加管理技能培训，掌握常用管理工具和方法，运用管理工具对医院运营和业务技术指标进行分析、检查，使医院的改进有方法、有数据、有效果，建立医院管理长效机制，提升管理水平。

6.5 高质量的医疗技术是“扭转亏损”的核心竞争力

高质量的医疗技术是医院的核心竞争力，可以反哺医院提升品牌和较高的影响力，吸引更多的病人，形成良性的发展。医院应以专科服务能力建设为抓手，以临床重点专科建设带动学科发展和重点技术突破，“搭平台、织网络”助推医疗技术能力与质量水平双提升，打造医院品牌，提高医院核心竞争力，实现“扭亏为盈”。