几种骗取医疗保障基金行为和解决方法

国家医疗保障局办公室、财政部办公厅印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》。全文如下：

关于印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》的通知

（医保发〔2018〕22号）

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保局、财政厅（局）：

为切实保障医疗保障基金安全，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，国家医疗保障局办公室、财政部办公厅制定了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。

《办法》指出，涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为，包括虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；为参保人员提供虚假发票等。另外，涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为包括，盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出等。

虽然国家强力打击骗保行为，但是还是有些医院对法规视而不见，道恒将一一揭秘常见的几种骗保行为：

1.虚构支出、伪造病历、集体造假。

有的医院把没有的医疗项目在费用支出栏中体现出来，虚构支出费用套取医保资金。

还有的医院以“为医院创收”为名，呼吁全院职工一起伪造虚假病历、住院治疗费等，骗取医疗保险金。

2.医院过度医疗、诱导患者看病。

之前就有医院“骗保”案例，就是用免费检查的方式，引诱村民体检，夸大病情并进行过度治疗，然后用村民的新农合医保卡报销套取医保基金。其实不仅仅是这一家医院，全国各地都有过度治疗、诱导患者看病的行为，这种骗保行为隐蔽性强，难以发现和查处。

3.挂床骗保成为行业“潜规则”。

以沈阳挂床骗保为例，各地医疗机构都出现了挂床骗保行为，而且这种行为成为了行业内的“潜规则”。很多医疗机构登记住院的病人不少，但病房里却见不到几个人，这种潜规则是医院和病人一起完成。病人在医院登记住院，医院通过空挂床位套取医保资金。

4.药企也参与进来骗保。

到各地药店看一下就知道，许多药店办成的百货公司，应有尽有，用医保卡刷药，拿到手的是非医保药品或日用品，为骗保大开方便之门。药品供应方送回扣，虚高药品价格，成为最大的骗保收益方。

骗保手段方式呈现方法多样化、专业化、复杂化，许多骗保隐蔽度越来越强，而且愈演愈烈，监督越来越难。如何治理“骗保”成为医改路上的一大难题。近日，国家医保局强势打击骗保，道恒认为，治理“骗保”，还需要从内部做起：发挥内部人控制机制，最好措施是行业自律。

1.医保管理监管难度大，需要优化制度设计

医保基金最大的难题就是：使用监督问题。由于医保缺乏有效的转诊结算设计，大量的患者流向大医院，导致分级诊疗难以落实，加大了监管难度。对此，在医保管理方面需要优化制度设计，借助分级诊疗体系，把医保基金预算分解给医联体，所有转诊医保费用从医保预算中扣除，发挥内部相互控制作用，提高医保资金的有效率。

2.必须通过专业的内部人员进行医保支付审核

医保部门在医保费用支付审核方面的专业人员较少以及专业能力方面的限制，对于技术层面的审核面临巨大的压力。所以，需要建立内部人制度的设立，用各家医院的专业人员参与联审、互审，结合内部人审核意见，作为医保支付的重要参考依据。

3.行业自律才是关键

医保需要建立良好的结算制度，实行DRGs病种分值付费制度，引入骗保相互约束机制，只要有骗保行为便会影响到各个医院的利益关系。加强医院内部相互监督，促使行业自律才是内部人控制防止骗保行为的关键所在。

道恒认为，加强医保管理，防止骗保行为，除了需要加强法制建设，还需要构建行业自律、内部人控制和他律机制，才能更好的防止骗保行为的发生。