公立医院医保支付方式改革应如何攻坚克难

在医保支付改革的过程中，过程虽然为时不短，但是从根本上将医保支付方式业务尚未形成共识或尚未真正理清。因为一旦落实到医院的具体实施中，往往是诸多牵扯，除了体制外的人一知半解，不能真正理解医保支付方式改革的门道，还有医保部门受制于技术、人才限制，未能发挥出医保改革的真正效用。

医保支付方式改革，作为“三医联动”中的一项基础性改革，是完善医保制度的关键环节，是实现医疗医保改革联动的重要抓手。

2017年，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》指出，医保支付是最基本医保管理和深化医改的关键环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的主要杠杆。

实现医保支付方式改革的主要目的在于：顿按项目付费下的过度服务问题；引导医疗资源合理配置，提高医保基金使用效率；提高医疗机构做好成本管控意识，进行合理检查、合理开药，保障群众获得优质的医疗服务。

但是在现实中，公立医院在实施过程中，受到诸多限制和影响导致结果不尽人意。

数据显示，2018年公立医院医药收入中有51.5%来自医保直接结算，医保支付方式对医疗机构可持续健康运行发挥出显著作用。所以即使医保支付方式的改革给医疗机构带来不小运营压力，但是公立医院在全国医疗机构的市场份额中占有有力地位，同时还有国家政府支持和财务补贴。所以整体来说，医保支付改革对公立医院的影响和作用效果显微。

此外，在南方都市报对医保支付改革中说到，在各地支付方式改革实践中，目前争论较大、没能形成共识，而对改革进展和成效造成较大影响的，主要是“结余留用、合理超支分担”这一激励和风险分担机制的理解落实问题。不少人把“结余留用”中的“结余”理解成“医保基金结余”，把按新的支付方式（支付标准）结付给医疗机构的款项，仍定性为医保基金。

这直接导致了两大政策和管理困惑：一是如果是医保基金结余，那怎么能拨给医疗机构？二是如果到了医疗机构的资金还是医保基金，医疗机构怎么能进行分配？怎么能形成对医务人员的有效激励？如此困惑下，导致了医保支付方式改革效果受限，医保与医疗利益不同向的问题仍然无法破解。

一直以来，公立医院的管理体制下都是以临床和医药为方向，以医学教研为核心的，所以对于不断改革发展的医保道路，无论是医护人还是部门科室，对医保管理和支付方式的作用与职能都是没有充分理解和运用的。所以理清多部门合作的公立医院医保治理体系是支付方式改革顺利推行的重要前提。

医务工作者的医疗行为和工作积极性除了与医院管理制度、卫生监管部门、工作环境等多方面影响，最重要的是关乎自身利益的绩效分配。目前医务工作者依然延续传统的那套按项目支付方式的绩效分配方式。

但是随着总额预算、DRG预付制的新型支付方式，医务人员的绩效分配制度已经淘汰。所以医务人员的绩效分配要与支付方式改革相结合，才能让医务工作者真正享受到医保改革带来的红利，进一步推动医院可持续发展。