公立医院运营管理之精益医疗与约束理论

2020年12月25日，国家卫健委发布《关于加强公立医院运营管理的指导意见》（国卫财务发〔2020〕27号），推动公立医院高质量发展，推进管理模式和运行方式加快转变，加强全面预算管理和内部控制。公立医院如何才能加强运营管理，这就需要通过加强制度建设来实现，而制度建设需要理论来支持。笔者从精益医疗和约束理论两个方面进行探讨。

一、医院是一个系统。公立医院运营管理的目标应当十分明确，那就是在当前和未来为医院获得更多的可支配收入，把一切妨碍医院实现整体目标的因素都视为约束。其中：精益医疗的特点一是医院的投资较多，回收期较长；二是需要持续的资源投入；三是没有瓶颈概念，按照约束理论，一家医院至少有一个瓶颈，否则它的收入会无限增长；四是需要医院最高管理层的高度关注，其他层级进行日常管理比较困难。而约束理论以库存数量和价值作为绩效考核指标，它的特点是简单实用，投资少见效快，充分利用现有资源，改变了传统的思维理念及习惯的管理方法；约束理论将时间作为绩效考核指标，时间类指标相比较数量类、成本类指标更直观、更高效，对医院系统整体的奉献度更大。

二、精益医疗和约束理论的共同点。两者都认同和遵循“供应链概念”，加快就医患者的流动或缩短医疗所需时间是医院的主要目标，同时转化出一套具体的管理机制，防止过度医疗。两者都关注医院的整体绩效，认为局部效率必须废止，公立医院的目标永远是追求整体绩效最大化，而追求局部绩效是其开展绩效考核的副产品，过多追求科室绩效考核的财务性或者财务维度权重过大，会伤害医院的整体绩效。精益医疗和约束理论将提高医院有效产出作为自己的理论观点，完全符合现行的医保支付政策，在总额支付、单病种付费、DRGs付费、DIP付费方式下，医疗收入的增长遇到了瓶颈，收入上升的空间受到限制。同时，公立医院改革要求控制医疗收入的增长幅度，医院只有通过优化医疗收入结构，将增加医院有效产出作为重要的运营管理手段，才能实现高质量、高效率、可持续发展。两者都认同资源的适当闲置，而非100%不停运转，所以，等级医院评审对三级医院床位使用率的要求是93%，并不要求达到100%。对公立医院进行价值判断要求财务分析必须明确投入与产出，产出一般指收入，投入一般指成本。

三、降低库存是两个理论的重要内容。都认同要降低药品、耗材及其他物资的库存数量，有助于加快存货流动性。存货在医院流动资产中占有很大的比重，且其流动性相对较差，它的管理是医院运营资金管理的重要组成部分，目标是存货水准最优化。存货购置决策，首先取决于超前购置成本和延迟购置成本的对比关系：超前购置涉及的成本有投资于存货的资金及利息、保险费、储存费、存货损耗等；延迟购置涉及的成本有由于通货膨胀或货币贬值导致的较高成本，因运输等原因导致存货供应不及时造成的损失等。

四、加强业务部门和财务部门的配合是两个理论的基础。财务管理是全院、全员、全过程的管理，而不是财务部门和财务人员的财务管理。在医院运营过程中，业务部门是成本费用和运营效果的真正影响者，财务部门只是业务结果的核算者，虽然后者能够指导前者的工作。在医院的运营管理中，财务部门要特别关注以下三个问题：①真正能够偿还债务的流动资产中的现金类资产；②应收账款往往占据流动资产较大的比重，但是否属于医保协议支付范围外；③流动资产中的存货问题。

五、要关注医院可持续发展的成本和费用。公立医院的财务部门要分析研究医院连续几年成本中的科研费用（包括培训费用），将盈利点进行延伸作为财务分析可持续增长的重点，进行财务分析可以提高长期效益，具有战略眼光，因为人才储备很重要，战略准备度高，将来发展就好。差异化是公立医院赢得竞争优势的重要手段，要想实现差异化就必须要创新，要想创新就必须培训员工，必须增加培训费用，培训率等于培训费÷收入×100%，通过加强对员工的培训和学习，提高员工的素质、技能，缩短医院内部流程的程序和周转时间，进而提高医疗服务水平和技术质量，最终提高患者的忠诚度。

总之，医院的战略规划，既要降低成本，更要注重品牌、质量、功能等，价格只是其中的一个因素。加强公立医院运营管理要从关注医院的品牌、瓶颈、整体绩效与可持续发展、有效产出、库存、业财融合、科研支出及员工培训、患者满意度等方面入手。