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摘要：本文通过对现有远程医疗的工作模式存在的问题进行分析后，针对存在的问题，结合我们的实践经验，提出了基于集成平台的远程医疗模式；并对基于集成平台的远程医疗模式进行了深入的分析，给出了具体的解决思路，同时给出集成平台的建设方案，集成平台对远程医疗工作的支撑方式。
远程医疗是网络科技与医疗技术结合的产物，它通常包括：远程诊断、专家会诊、远程教育、信息服务和远程交流等几个主要部分，它以计算机和网络通信为基础，实现对医学资料、医学信息和远程视频、音频信息的传输、存储、查询、比较、显示及共享。
集成平台是通过一系列的核心组件和数据交换标准，核心组件包括EMPI，XDS、消息引擎、CDA builder等，数据交换标准包括IHE、CDA、HL7等，采用SOA的架构，将这些基础组件和标准进行集成后，实现医疗系统的“互联互通互认”。集成平台包括两个层面的集成，一是区域级的集成，另一个是院内级的集成。
患者需要会诊时，一般是申请方将患者在本院的相关病历资料从本院的各个业务系统中提取、整理后，通过远程会诊系统将患者的病历资料（影像、病历、检查/检验报告等）以附件的形式上传后供会诊专家查看，这种方式受限于申请方医院的医生医疗水平、设备条件、操作水平等，很难将患者的相关病历准确、及时、全面地提供给会诊专家。另外，在整理和传输过程中，也可能会造成病人病历资料的缺损和失真。远程会诊与普通会诊相比，双方医院需要花费较多的精力、时间进行前期的准备和协调，却经常由于在传输过程中资料缺损使会诊方专家无法对疾病做出及时和准确的诊断、治疗方案等。
目前绝大部分医院的内部业务系统数量庞大，除了常见的HIS/LIS/PACS/RIS等系统以外，还有其它更多的专业业务系统，这就导致了医院内部每一个业务人员每天都需要面对一个以上的业务系统，为了完成某些工作经常需要登录不同的业务系统、在各个系统之间切换，更为严重的是这些系统之间的数据无法共享，形成了医院内部的信息孤岛、系统建设中的“烟囱”现象。有了远程医疗系统后，又增加了临床医生的学习量、操作量和工作复杂度，需要记忆和熟悉的系统又多了一个，直接影响了远程会诊工作有效、顺畅、高质量地开展。
由于远程会诊是需要多方参与的，所以如何将信息及时、准确地传达到会诊的参与者直接决定了远程会诊工作效率。医生一天的工作相对较繁忙，其不可能天天守着电脑面前查看是否有需要会诊的患者；目前大部是由远程医疗管理中心电话协调相关的人员，这样就加重了远程医疗管理中心人员的工作量。
病人作为远程会诊过程中的一个核心角色，在目前远程会诊模式下往往是一个被忽视的角色，往往是被动地参与到远程会诊的过程中。医生只是在病人病情其无法处理的时候征得病人同意后发起一次远程会诊，而未关心病人隐私，如病人的资料是否授权给医生处理、病人的隐私在会诊过程中是否被涉露（远程会诊过程中还有可能有学员参与进行学习）等，更没有考虑让病人主动地参与到远程会诊的过程中来，如让病人了解会诊医生的信息、远程会诊目前进展情况等。
作为一种多方协作和讨论的会诊模式，经常会碰撞出思想的火花，如针对某种特殊病例形成较好的诊断、治疗方案。目前绝大部分的系统、医院和医生都还未考虑这些知识和经验如何保存下来并传承，让更多的碰到同样病例的医生能快速、及时地了解到这些知识和经；同样，基层、边远地区的医生和低年资的医生也迫切需要具有临床指导意义的知识和经验。
区域级的集成主要是解决区域内医院之间数据共享和交换的问题，院内级的集成主要是解决医院内数据、功能及流程的集成。
在医院内部，通过EMPI（企业个人主索引）组件，形成患者在全院级的身份标识，院内其它所有系统的患者基本信息全部由EMPI提供，包括患者信息注册、查询。通过CDA Builder组件，遵循CDA（临床文档结构）规范，将临床中产生的各种临床文档（检查/检验报告、病历资料等）生成为符合CDA规范的临床文档，并将文档通过XDS（跨机构文档共享）组件进行注册和管理，形成医院内部的CDR（临床文档存储库），向文档的使用者提供统一的临床医疗文档服务。通过消息引擎组件，遵循HL7（Health Level 7）消息规范，通过将医院内各“烟囱”系统进行功能重组，使各业务系统共同协作服务于临床医疗。
通过以上的集成后，在医院内部医生可以在一个集成界面中完成其所有的医疗业务活动，包括远程会诊申请、会诊确认、提交会诊报告、查看会诊报告等。同时，在会诊申请时，可以通过EMPI和XDS等组件，将患者在医院内部的所有病历资料有选择性地由一个出口及时、准确地提供给会诊参与者查看。
IHE(Integrated Healthcare Enterprise，集成医疗保健企业)定义了共享应用的注册、数据仓库、数据提供者、数据使用者等“角色（Actor）”以及各个角色之间的互操作协议（Profile）。在区域级，遵照IHE技术框架，将各医院的CDR（临床文档存储库）进行集成，另外再将患在其它类型医疗机构（妇幼、保健、预防、疾控等）所产生的数据进行集成后形成患者的EHR（电子健康档案）。
远程会诊过程中的病例一般是疑难杂症或有典型意义的临床案例，这些病例会诊以后专家给出的会诊意见也具有很大的参考价值，对于同类型的其它病例有指导意义。将这些病例由专业的编辑人员，通过去隐私、再组织和编辑后，归入到远程教育平台的临床教学案例库中，并提供多种索引方式（按专科、专家、病种、治疗手段等）。
经过日积月累以后，将形成庞大的临床案例库，对于边远地区、低年资医生将是一个庞大的学习资料库。另外，除了将远程会诊所产生的病例归入到临床教学案例库以外，还可以考虑将双向转诊、临床中所产生的有价值的病例归入到案例库中。
健康档案是记录每个人从出生到死亡的所有生命体征的变化，以及自身所从事过的与健康相关的一切行为与事件的档案。具体的内容主要包括每个人的生活习惯、以往病史、诊治情况、家族病史、现病史、体检结果及疾病的发生、发展、治疗和转归的过程等。
健康档案的数据来源于很多渠道，建立集成平台后，可以很方便地将患者分布在各个医院、各个系统的相关信息统一归入到患者的健康档案中。当患者建立起完整的健康档案后，在远程会诊时，会诊各方除了了解申请方所提交的信息外，还可以通过患者的健康档案对其有更加全面的了解；同时，会诊所产生的信息也会归入到患者的健康档案中，反过来充实患者的健康档案。从而在一定程度中解决了信息传递的失真、会诊时患者信息不全等问题。
沟通和互动在整个远程会诊的活动中起了很重要的作用，远程会诊中各角色工作的协调、信息地传达、意见的反馈等都需要很及时到处理，通过远程会诊系统与短信网关、邮件服务器、聊天室等的无缝集成，能够将远程会诊过程中各角色工作处理的结果实时地反馈给需要了解此信息的人员和角色。如会诊中心审核后，申请方和会诊方可以实时地收到信息提示并马上进行处理；病人可以实时地了解其会诊活动的进展情况等。通过提供实时语音、视频系统，在多方异地协作会诊时，可以达到无障碍地沟通与互动。
通过集成平台在医院和区域级所完成的集成工作，为远程医疗系统的建设打下了坚实的信息和数据基础，所以在此基础上可分为以下几个方面来建立功能完善的远程医疗系统：
（1）为实现优质医疗资源共享提供管理功能，建立专家资源库，对会诊的专家进行统一的管理和调配，使专家资源合理、高效地服务于患者；与同样建立在集成平台上的双向转诊系统进行集成，在会诊患者需要转检或转院时，能实时地了解床位、设备等资源情况，达到资源的大化、优化利用；
（2）为远程会诊提供全过程管理，提供会诊申请、审核、会诊医生确认、会诊报告、会诊评价等功能，让远程会诊畅通地在各角色之间进行协作，为管理者提供会诊效率、资源利用情况分析等，辅助其决策，改善远程医疗服务；
（3）可插拔、易扩展的接口服务，将远程会诊的功能模块通过集成平台与各角色常用的系统进行集成后，通过其集成门户让会诊参与者能方便、及时、无障碍地完成其工作。
通过这几个方面功能的完善，结合集成平台所提供的丰富的患者病历资料信息，保证了远程医疗会诊能高质量、快速、有效地服务于患者。
基于集成平台的远程医疗提供了居民健康档案、医院CDR数据中心、电子病历、远程会诊、远程教育、远程诊断、远程咨询等多种服务模式和服务内容，实现医务人员点对点、医患面对面的远程医学服务。
通过这些服务提升了社会化医疗服务的目标，将优质医疗资源通过网络便捷、顺畅地投放地基层，一方面基层患者足不出县享受省级专家“面对面”的医疗服务，一方面基层医院“点对点”与省级大医院挂钩，方便、快捷地得到高水平的业务指导、医学教育和培训、分享先进医疗技术、对重病和慢病患者实行分级诊疗，从而提升了医疗服务质量和效率，降低了医疗总体成本，在一定程度上缓解“看病难、看病贵”,达到了“资源互补、优势互补、协作发展、实现双赢”的远程医疗协作的初衷。
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