如何对县域医共体实行DRG/DIP付费

随着中国医疗体系的不断发展，县域医共体作为一种新型的医疗组织形式逐渐兴起。这一模式旨在通过整合县级医院与基层医疗机构资源，优化医疗资源配置，有效降低医疗服务成本，并提高医疗服务效率和质量。在这样的背景下，医保支付方式也面临着相应的调整。对于县域医共体内的住院医疗服务，传统的按项目付费模式已不再适用，取而代之的是基于疾病诊断相关分组（DRG）或病种分值付费（DIP）的方式。本文将详细探讨如何对县域医共体实行DRG/DIP付费，涵盖从单体医疗机构独立完成治疗到多个成员单位接续完成治疗的不同场景，以及相关政策规定和实际操作中的问题。

单一成员单位独立完成治疗的情况

在县域医共体内，如果某一家成员单位能够独立完成患者的整个治疗过程，则根据该成员单位的医疗等级，按照议定的DRG/DIP支付标准进行费用结算。这种方式适用于那些可以在单一机构内完成所有必要治疗步骤的病例。通过明确的支付标准，确保了不同等级医疗机构之间的公平性和透明度，同时也简化了医保基金的结算流程。

多个成员单位接续完成治疗的情况

当治疗工作需要由医共体内两个或两个以上成员单位接续完成时，政策上应当明确整个治疗过程视为一次住院。在此基础上，区分不同情形实行不同的支付办法：对于已经明确定义为基层病种的，无论是在县域内不同医共体、医共体内不同等级成员单位还是非医共体成员单位的医疗机构进行治疗，医保基金的支付均实行同病同价，执行统一的DRG/DIP医保支付标准。对于非基层病种，则根据提供主要治疗的医共体成员单位的医疗等级，执行相应的DRG/DIP病种支付标准。这种做法不仅保证了治疗连续性，还促进了分级诊疗的有效实施。

接续性医疗服务的起付线计算和待遇报销

对于接受医共体不同成员单位接续性医疗服务的患者，按规定连续计算起付线，并根据不同成员单位内发生的医疗费用，对参保患者分段实行差别化的待遇报销政策。这有助于鼓励患者在适宜的医疗机构接受后续治疗，如手术后康复阶段选择基层医疗机构，从而合理分配医疗资源，减轻大医院的压力。

政策理解与实际操作中的挑战

目前，在实际工作中存在一些由于政策理解上的歧义而导致的操作偏差。例如，“对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费”的政策有时被误解为将过往年度医保基金结算金额整体打包给医共体，或者根据服务人群数量核定预算总额。这种“包干”方式可能导致医保部门角色弱化，影响供需双方力量平衡，削弱医保基金监管力度，损害参保群众的权益。还会导致同一病种在相同等级医疗机构出现不同的DRG/DIP支付标准，引发支付公平性的问题。

医保基金总额付费的具体实施方法

按照正确理解，对县域医共体实行医保基金总额付费意味着在一个医保结算年度内，医保部门以县域医共体而非其成员单位作为核算与结算主体，合并计算各成员单位提供的医疗服务费用，得出医保基金结算总金额。这种方式可以更好地体现医共体的整体效益，促进内部资源的优化配置。同时，一些地方的典型做法也为其他地区提供了参考。例如，浙江省在住院医保基金预算中采用DRG点数法付费，不再细分到各医共体；福建省则对参与DRG/DIP试点的医共体，按照统一的标准计算年度预算金额，再与其他医保基金预算合并计算。

总结：

对县域医共体实行DRG/DIP付费是一个复杂但至关重要的过程。它不仅涉及到具体的技术细节，如支付标准的设定和起付线的计算，更关系到政策理解和实际操作中的协调一致。通过明确的规则和合理的机制设计，可以有效地优化医疗资源配置，降低医疗服务成本，保障医保基金的安全高效使用，推动分级诊疗工作的顺利开展。最终目标是实现医疗服务质量和效率的双重提升，确保参保群众能够享受到更加优质便捷的医疗服务。