全院药品耗材占比一年降低超20%，居全市第一

桓台县人民医院党委书记、院长张奎国

“2023年在全市区县级医院中，运营管理抓得最好的是桓台县人民医院。”

在今年淄博市医保工作会议上，被市卫生健康委领导点名表扬时，桓台县人民医院党委书记、院长张奎国除了喜悦，还有些感慨。

“DIP（按病种付费）支付方式对医疗机构运营管理来说，意味着一场深刻的变革。尽管起步晚，但我们通过努力实现了‘弯道超车’。”

1、时间表

桓台县人民医院全面开始DIP支付方式改革是在2023年6月，一开始就表现出了蓄势待发的状态。

医院成立运营管理办公室（以下简称“运管办”），专门负责推进改革进程。原来只负责医保政策上传下达的医保科，很快被升为一级科室，配备执业医师负责医保工作。DIP改革工作也成为医院党委会、月度运营管理通报会的日常工作之一。

桓台县人民医院外景

张奎国强调，老百姓看病最关注的是收费贵不贵？服务好不好？背后反映了价值医疗的三要素，医疗质量、医疗费用和患者满意度。这也是DIP支付方式变革的核心内容。基于此，他提出这次改革的“一个方向、两个目标”，即坚持价值医疗的方向，努力实现降低医疗费用和提高服务水平的目标。

以此为基础，运管办启动了规划表的编制工作。设立了阶段性目标、中长期目标和远期目标。其中的阶段性目标要求尽快完成。“我们希望通过集中有力的措施，尽快出成效，也坚定全院改革的信心。”张奎国说。

运管办设定了两个阶段性目标，一个是具体的费用控制目标，一个是短期增值目标。每个目标又被进一步细化成多个指向更明确的子目标。

以具体费用控制目标为例，运管办将其细化为：降低不可收费耗材比例、降低办公费用等关键目标。针对每一个目标，均详细列出了可供选择的策略方案。

在推进过程中，运管办人员注意到，对于不可收费耗材的管理，以往各科室采用随用随领的方式，缺乏专门的记账和管理人员，使用量难以准确统计。通过将总体目标拆分成具体的小目标，可以更清晰地识别每个环节中可能存在的问题与不足之处，进而实施有针对性的改进措施。这是运管办的经验之谈。

为了确保目标的达成，运管办还加强了时间管理。比如，2023年7月底以前，对医保基金使用情况开展全面自查自纠，确保门诊慢病目录药品实现集采化替代，并逐步推进日间手术工作。2023年10月底以前，对集采药品实施量化管理，按照原研药与集采药3:7的比例进行精准调控，同时加强对关键科室、关键手术、关键耗材的使用管理。2023年11月以后，全面推进临床路径建设，对科室临床路径、日间手术、RW（相对权重）增量等工作实施月度即时奖励机制，以此促进医疗服务质量的持续提升。

有了时间表，相当于有了路线图，一旦各关键结果全部完成，实现最终目标便指日可待。运管办总结，人员认知提升、收入结构优化调整以及科室绩效考核，是这次改革中的3大关键结果，也是3大难点。

2、认可度

和大多数医院相类似，桓台县人民医院在改革之初也遇到了医务人员对DIP支付模式理解不足、适应性不强的问题。

桓台县人民医院用3个月的时间集中开展一系列关于DIP理论知识的学习、培训。一共召开25次院党委会、13次桓医学习论坛、10场月度通报会，力争尽快让全院职工以积极的心态投入到DIP改革浪潮之中。

在此过程中，张奎国发现，最突出的问题是，绝大多数科室尚未形成成本管控的意识。

比如，透析室2023年引进了一批进口透析机，医疗服务能力显著提升，患者量也随之增加。但年底一算账才发现，科室效益并没有增加。因为进口设备需要使用进口耗材，导致当年耗材支出增加了100多万元。此外，有的科室在设备采购时缺乏长远规划，导致设备购置后使用频率低。还有在设备选购过程中忽视性价比，盲目追求高价位设备等现象时有发生。

张奎国指出，支付方式改革的目标，不仅仅是控制医疗费用的不合理增长，更在于确保诊疗质量的持续提升，这是改革的难点。为此，运管办逐步在各科室开展临床路径建设。“临床路径是一种医疗质量管理，也是一种财务预算管理。”

以阑尾炎为例，具体来说，抽取在特定时间段内治疗费用处于正常区间的阑尾炎患者的治疗数据，将其中的治疗费用根据药品、耗材、医疗服务等进行细化分类，并提交到各相关部门进行审核。药品、耗材分别由药学部和医务科、卫材办审核，护理能级由护理部审核，麻醉费用则由麻醉科负责审核。综合各方意见之后，给阑尾炎制定一个相对合理的临床路径。

这样一来，大家可以看到，某个病种的治疗成本包括哪些方面，也可以审查自己在治疗各环节中是否存在不合理的行为。

在充分征求临床科室意见的基础上，桓台县人民医院制定并实施了《临床路径考核实施方案》，进一步运用大数据建模技术，对病种诊疗质量与安全、平均住院日、药品耗材成本进行全面优化。

一段时间之后，各科室主任及护士长逐步具备了成本意识，部分科室还主动优化路径、流程，提升运营效率。比如，医学影像科将检查预约精准到30分钟以内，如今超声、CT、磁共振等影像检查在当天就能实现预约、检查、出具报告的一系列服务。

给全院带来最显著的变化则是一系列服务流程的优化与再造。

过去，患者看病、交费、拿药要楼上楼下跑。现在，桓台县人民医院门诊全部实现诊间结算，患者在门诊诊室内即可通过微信、支付宝、电子健康码等多种便捷方式完成费用结算和报销，进而直接进行取药、化验、检查等后续环节，无需再去收款窗口等候交费。目前医院门诊量每天2000人次左右，收款处、门诊药房的排队现象已基本得到改善。

接下来，计划将收费窗口整合到一站式服务窗口体系，以前的收费人员成为服务人员。比如，指导患者完成自助服务流程，为行动不便的患者提供共享轮椅等便捷设施。

桓台县人民医院还对住院患者推行一站式床旁结算服务，在病区护士站即可实现入院、缴费、出院结算等。床旁办理入院率、出院率都已经达到90%以上。住院处只设一个窗口，负责急诊患者、外地患者等的业务办理。运管办计划在接下来的半年时间里，逐步推进门诊、住院处的优化升级，直至功能弱化、取消。如此一来，又可以节约人力成本支出。

3、调结构

DIP支付方式改革的核心在于有效减轻人民群众医疗费用负担，同时持续提升医疗服务水平。这要求医院积极调整收入结构，减少对药品和耗材的依赖，提高医疗服务收入占比。

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桓台县人民医院的药耗占比一度达到45%。对此，医院制定了《全面实行竞争性谈判实施方案》，通过与药企的竞争性谈判，推动包括注射器、输液器在内的低值耗材，以及生理盐水、葡萄糖注射液等基础性大液体价格的降低。

为了解决过度用药问题，桓台县人民医院制定了《关于加强合理用药管理的实施方案》，切实加强药事管理、处方点评以及考核奖惩机制，推进抗菌药物的合理使用，以及基本药物、集采药品的临床应用，确保医疗质量和患者安全。

医生处方环节，都会经过两个“关卡”的审核。第一关是医院的合理用药系统。以慢病管理门诊为例，每一个慢病病种都有专门的药品数据库。假如一个心脏病患者没有糖尿病，但想开治疗糖尿病的药品，是开不出来的。

有的患者会自己提出增加药物剂量的请求，合理用药系统会根据病情和药品说明严格审核剂量，超出标准的用药要求，都将不予开具处方。第二关是医保管理系统。比如患者半月前开了一个月的药量，现在又提出开药申请，医保管理系统会自动提示药品尚未用完。

与2023年1～8月相比，今年医院抗菌药物使用强度为31.12DDDS（用药频度），下降38.9%。张奎国希望，通过坚持不懈地努力，让合理用药成为全院医务人员的自觉行动和职业素养。

与此同时，桓台县人民医院鼓励开展对学科发展有利的新技术，不考核医保盈亏，让科室团队没有后顾之忧。其成效在2023年国家卫生健康委的考核成绩中得到了体现。医院三级手术占比分值接近满分，CMI值（病例组合指数）达到了历史最高的0.85。这也意味着当地老百姓能够在自家门口享受到更加高效、优质的医疗服务。

桓台县人民医院还通过推行日间手术、加强预住院管理，提升医疗服务效率。

2023年7月起，桓台县人民医院逐步开展多个病种的日间手术。43岁的汪先生（化名）成为受益者之一。他曾在外院查体时发现有结肠多发息肉，2023年到桓台县人民医院消化内科复查。科主任宗坚评估后认为，汪先生的结肠息肉符合医院日间手术标准，当天就为他安排了手术。汪先生术后恢复理想，并于次日顺利出院。他表示，之前因工作忙一直抽不出时间住院治疗，这种无需长时间等待床位、住院费用较低的日间手术模式为他解决了这一难题。

今年，桓台县人民医院日间手术量预计超过1000台次，有效缓解了“住院难、住院贵”问题，还将这部分减少的收入转化为群众的福利。接下来，医院计划划出一部分绩效用于奖励日间手术，明年再进一步加强质控工作。

近年来，国家大力推广中医药适宜技术。其在临床中的运用能增强患者的疗效和生活质量。今年7月，桓台县人民医院中医适宜技术开始起步，到8月时业务量翻了两番，9月又比8月翻了一番。

以胸外科为例，围术期焦虑、术后切口疼痛和胃肠功能紊乱等是胸外科患者术后常见症状。今年7月中旬，胸外科与中医科紧密协作，共同制定了促进围手术期患者快速康复的综合诊疗方案。该方案将中药封包治疗、中医硬膏热贴治疗、穴位贴敷、红外线治疗等中医适宜技术与加速康复外科理念相结合，有效减轻了患者的应激反应，加速了其术后功能的恢复。

与2023年1～9月相比，今年医院门急诊量同比增加14.51%，出院患者手术占比增加14.47%，微创手术占比增加5.60%。其中三级手术占比提升11.22%，位列全市区县级医院第一。同时，医院收入结构形成了以医疗服务为主，检查检验为辅，药品及耗材为补充的合理格局，其中医疗服务占比达43.51%，检查检验占比为31.80%，药品及耗材占比为24.69%。

4、积极性

如何将医保盈亏与科室绩效考核挂钩，有效调动科室的积极性，也是一个需要深入探讨和审慎处理的难点。

有的医疗机构将科室的医保亏损直接按比例扣减绩效。运管办负责人指出，这样会带来一个问题，就是导致科室不愿多收治患者。“长期来看，不利于改革的推动。”

桓台县人民医院的做法是对科室进行成本核算。手术治疗性操作及护理服务收入全额纳入核算，检查检验按既定比例计入收入，而药品、耗材等不计入收入范畴。医保盈亏减半作为成本支出，再扣除人员经费、不可计费耗材、办公成本、设备折旧等，即可得出科室的实际盈亏。再将科室绩效的20%与成本核算直接挂钩，目前已试运行3个月。

从成本核算数据来看，初期有八九个科室亏损。截至今年9月，即第3个月，先前亏损的科室中已有部分实现了扭亏为盈。

以介入血管外科为例，该科室耗材使用量较大，连续两个月绩效被扣减了20%。科主任主动提出对医疗耗材进行招标的建议。其中，以深静脉血栓患者植入的静脉滤器为例，通过竞争性谈判，介入血管外科的耗材费用降低约35%，科室的医保亏损显著减少。同时，血管介入科积极运用中医适宜技术，如穴位贴敷等方法对深静脉血栓患者进行中西医结合治疗，进一步提高治疗效果。到第3个月时，科室所有人都没有扣绩效，甚至护理人员还得到了有史以来最高的绩效。

“这无疑给其他科室树立了一个榜样。大家都能看到，绩效不仅没有因为改革而减少，反而增加了。”运管办负责人表示。

在运管办2023年6月制定的改革规划表中，已实现的目标栏会被标成黄色。到今年9月，一眼望去，阶段性目标和中长期目标已经呈现出大片的黄色，只剩下两三项正在推动的还是白色。“小试牛刀，初见成效。”这是来自医院领导的肯定。

运管办接下来将着手实施远期目标规划。“现在比较难的是学科群的建设，需要大量投入，才能够产生集群效应。在医保形势紧张的情况下，只能一步步来。”运管办负责人表示。

经过这一年多的实践，张奎国认为，医保支付方式改革挑战与机遇并存。桓台县人民医院凭借在运营管理上的努力，在全市范围内实现了多个“第一”。

2023年药品耗材收入降幅位列全市第一，次均门急诊费用降幅位列全市区县医院第一，次均住院费用降幅位列全市区县医院第一。这些成绩让群众享受到改革的红利，也彰显了医院的公益性。同时，桓台县人民医院的公立医院绩效考核28项指标都有了显著改善和提升，体现了价值医疗的核心理念。

这个来之不易的局面，让张奎国感受到集体的智慧、团结的力量。在职工表彰会上，他提出了“口碑坐标”的概念。“老百姓的口碑精准地指向每一个人，每一个人的‘口碑坐标’聚点成面，就构成了医院的社会形象。我们每个人做得好，医院的明天会更好。”

作者：赵鑫娜