医院等级评审过程中的心得体会

引言：医院等级评审是衡量一个医院综合实力与整体水平的有效手段，是促进医院规范化管理、提升医院内涵质量、加快医院发展的有效载体。我院于2011年12月份启动了医院等级评审迎评工作，通过近1年的“以评促建、以评促改”工作，医院全面建设得到了发展，并于2012年10月份顺利通过了军队评审委员会评审委员会的实地评审。在迎评准备实践过程中，主要有以下几点体会。

1明确评审意义是根本

1.1医院等级评审是导向

单纯地对照会引起对评审标准的质疑。但事实上，目前的标准制定符合医院发展的客观规律，符合医院、患者、医务人员的切身利益，符合高层次医院的评价要求。医院等级评审是一项长期性工作，具有较强的导向性作用，不是通过一时的突击即能完成的，需要我们从基础做起，逐步建设和完善，最终达到评审的要求。

1.2医院等级评审是机会

近10年来，国家颁发了一系列医疗卫生工作的法规、标准和指南，从不同角度对医院建设和管理提出相应的要求。此次国家卫生部出台的医院等级评审标准是一个医院建设管理的总体规范，如对于临床路径、抗菌药物分级管理等工作此前均已部署，但部分医院由于各种原因落实不彻底，存在无章可循、有章不循、管理不力等问题。医院等级评审刚好可作为进一步完善和推动规范落实、提升医院规范化管理水平的良好契机。

1.3医院等级评审是机遇

参加等级评审的目的绝不仅限于评审，而是以此为契机，提高医院规范化建设和全面发展水平。正确看待医院等级评审，开展迎评准备工作，有利于学科科学发展、有利于管理的标准化、有利于内涵质量的提升、有利于医院全面建设。而若仅为应付评审的目的准备，则违背了等级评审工作的初衷，不仅不利于医院的建设，甚至会阻碍医院的发展。如部分医院在评审前积极压缩床位，以达到标准要求，评审后却没有固化成果，导致床位迅速反弹，大量患者同时入院，反而导致医疗质量的下降。

2理解评审标准是基础

2.1对标准进行分解细化

首先应对评审标准进行细化分析。一是按照检查方式将标准细化，分别确定现场检查、现场提问项目以及需要查阅资料的项目;二是按照工作的责任方将标准细化，分清医院、机关和职能科室以及临床医技科室各层面负责项目。同时还对以上的分解进行再次专项细化。一是将现场提问内容分解向患者、医务人员和管理人员3个方面提问，分别制作成“应知应会手册”;二是将静态资料内容分解为“制度”、“记录”、“其他”3类，对要求的制度均进行制定、修订和汇编成册。

2.2熟知部分条款的解释

评审委员会在实际现场检查时，会根据医院所处的地域、级别、某项工作在全军的开展普及程度等方面予以权衡打分;会在多种场合，对标准中定义不明确的内容会进行解释。如标准中多处提到需要检查专业岗位认证和人员资质的问题，但因部分项目军队中无相关认证机构，难以达到其要求，应另作处理。

2.3把握标准的核心内容

此次医院等级评审的标准涉及面广、指标细，如何在有限的时间里顺利通过评审，并能够以迎评为抓手，达到提升医院全面建设的目的是迎评工作的关键。本次标准中的指标内容可分为核心指标、一般指标、导向性指标3类。核心指标是能够保证医疗质量和伤病员安全，最基本、最常用、最易做到和必须做好的条款，共计43项、200分，而三级甲等医院要求核心指标得分达到90%以上;导向性指标不设分值，主要是为了向医院说明需要关注的工作内容。如对于职能部门逐步重点建立10个数据库，并做到归口管理;“恶性肿瘤的多学科诊疗”等均为导向性指标。其余为一般指标。

3掌握医院情况是前提

3.1充分了解地方评审形势

目前，部队与地方医院均在开展医院等级评审。两者虽有差别、各有特点，但是军队标准源于地方标准，在评审的导向、内涵等方面与地方具有一致性，在评审的指标、评审的方法等方面与地方接轨。因此，可以通过参观当地复评过的地方医院、参加国家卫生部举办的等级评审培训班来了解地方评审的情况，从而加深对评审标准和方法的理解，掌握迎评的主动。

3.2重点分析本院评审形势

在整改工作启动前，应对医院的评审形势进行摸底分析，既要充分认清医院存在的优势，也要看到存在的薄弱环节、难点工作，从而使得整改工作更有针对性，通过深入的迎评形势分析，有效的推动整改工作的开展。

3.3动态掌握迎评准备进度

整改工作是一种动态管理方式。随着整改的深入，不同层次的问题将会以此暴露。我院通过自查自纠，将存在的问题分成需医院研究解决、需工作组督导完成、需科室整改完善3个方面。只有全面掌握各方面问题，才能有的放矢地推进整改工作。

4制定落实计划是关键

4.1组织计划周密细致

医院等级评审工作是一项庞大的系统工程，涉及到医院的各方面工作，任务重、时间紧、要求高。迎评办公室作为等级评审的指挥部门承担着大量的组织、计划和协调工作。迎评办公室应根据医院的实际情况制定办公室职责、管理制度、工作流程等文件，规范办公室的工作。同时应根据迎评时间、承担的工作任务制定符合实际的工作进度表，对各项任务设定完成时限，在保证工作人员和工作时间的前提下圆满完成迎评工作。

4.2整改注重方式方法

一是要发动全院力量开展整改。医院等级评审迎评工作需要院领导、机关、医务人员共同参与，从而将整改工作落到实处。持续的开展动员发动，充分调动医院管理者和广大医务人员的积极性，增强全院人员的责任感和使命感，确保动员不留死角。二是要抓住重点问题进行整改。对于临床技术、病历质量能分值较高、难度较大的工作着重进行整改;抓住“危急值报告”、“医疗不良事件主动报告”、“手术分级管理”、“手术风险评估”等近几年新开展的工作进行整改;抓住骨科、普通外科、心脏内科、呼吸内科等重点检查的科室进行整改。三是要持之以恒落实自查自纠。通过自查自纠，能够找准差距、发现问题，督促科室落实整改。通过了解发现，地方医院在迎评过程中均开展了自查自纠工作。我院将自查自纠贯穿于迎评准备工作中，每轮自查突出一个重点，分别以督导动员、医疗质量与医疗技术、病历质量等为重点开展了7轮的自查自纠，实现了内涵质量的持续改进。

4.3落实确保以评促建

医院等级评审工作能够促进医院硬件建设、医疗质量提高、医院标准化管理、医德医风建设。一是在迎评期间落实以评促建，通过建立完善各项规章制度、加强各类人员培训、强化病历书写质量等措施，促进核心医疗制度的落实，提升学科建设和管理水平。二是在现场评审结束后固化评审成果，依据评审标准开展和管理各项业务工作，开展查房、检查等方式督促各项核心制度的落实，防止医务人员医疗行为习惯性反弹，促使医务人员形成固有习惯，从而持续改进与提高内涵质量。

5迎评办公室需要重点落实的工作

5.1评审标准的理解和传达

评审办公室人员应对医院等级评审标准理解透彻，充分收集并领会各级主管部门对于等级评审工作的讲话精神，通过邀请评审专家授课、与兄弟单位交流心得等方式加深理解。在自我理解的基础上，定期在周会等大会上进行宣讲，定期组织科室相关人员座谈，定期为科室答疑解惑，从而将标准的内涵传达到每一个参与迎评的人，以利于全院开展迎评工作。

5.2制度汇编等文本的修订

办公室应以等级评审为契机，修订完善院级的制度汇编，使各项工作有章可循，推动各项核心制度的落实。我院在此次评审期间，共修订完善了《医务制度汇编》、《药事管理制度汇编》、《医学工程管理制度汇编》、《感染管理制度汇编》、《卫生法律法规汇编》，编印了医务、护理、机关人员的应知应会手册以及《核心医疗制度》等材料，共计约110余万字。

5.3医院档案的建设与管理

档案建设分为院级档案和科室档案。院级档案涉及面广，需要对照检查路径和标准进行收集整理、分类、编目、装订、归档和管理。对于院级档案建设需要把握以下几个原则:一是不弄虚作假;二是标准和检查路径中要求的内容齐全;三是任何一项工作的资料都要有计划、实施、反馈、持续改进等内容。在科室档案建设方面应规范档案框架。内容应充分反映科室的医、教、研、护理等方面的工作，展现科室在人才、技术上的亮点，并督促科室完善各项资料，规范管理和动态更新。

5.4临床技术项目的整改

临床技术是整个医院医疗技术水平的充分体现。本次评审此项目分值高(100分)，三级甲等医院要求此项达到90分以上;同时涉及的科室多，共有28个专业，需要办公室进行集中整改。在整改中需要把握以下几点原则：一是要严格按照ICD10编码进行手术名称编目;二是要充分发掘数据来源，使医疗技术的数量最大化;三是充分掌握科室的医疗技术项目，便于随时进行项目替换。