启示中国：美国如何能够做到真正的分级诊疗

在国内，通常我们无一不是人手一本病历，等到身体确实不舒服了才会上医院，排队看医生。而在美国，病人的医疗档案，是直接存在每一个人的“家庭医生”那里的。看不看病，什么时候看病，该不该看病，不仅只是掌握在病人手中，同时也掌握在看诊医生手中。 造成这种差异的根源在于美国实行的分级诊疗制度和双向转诊制度。 启示中国：美国如何能够做到真正的分级诊疗 在美国，“家庭医生制度”被称为医疗卫生体系的“守门人”制度、医疗保险基层就医首诊制度。美国家庭医生数量占医生的80%以上，作为初级医疗服务承担者分流了大部分病人。 一个人没有生病的时候，家庭医生要负责督促这个人定期检查，监控健康，防止大病产生；同时，还要负责教育这个人，如何更好维护健康。假如一个人生病了，家庭医生是线处理的医生，要根据这个人的医疗档案，用专业知识制定合适的治疗方案，以及判断是否有必要转诊。 美国医疗转诊--保险、医生、医院扮演不同角色 一些普通常见病和慢性疾病，通过家庭医生，基本都能得到妥善治疗，但是当面对复杂的疑难病情，比如肿瘤、心脏病等重大疾病时，家庭医生就会考虑将患者转给专科医生。此时，家庭医生需要向患者解释转诊原因，征得患者同意后，方可填写转诊单。除了必须的基础信息（如申请转诊的医生、患者的名字等信息）转诊单上还需要具备“诊断/ICD”的信息，也即家庭医生已经对疾病做出初步的诊断和了解，需要更加专科的医生对患者进行更进一步的诊疗。 美国医疗保险--“价格差”引导患者转诊 美国的医疗和保险体系，是围绕着社区组织体系，主要治疗发生费用由医疗社会保障体系和保险供应商支撑。如果患者没有通过 “家庭医生”的转诊，直接去看专科医生，很多保险公司是不给报销的。 保险引导患者就诊习惯主要的办法之一就是价格差，其体现方面之一就是“患者是否通过自己家庭医生的转诊”。另一方面，则是医生和医院是否在保险覆盖的网络中。 在加入一个保险计划的时候，一般情况下，保险公司会为受益者提供一份医院和医生的列表。列表中把医生和医院分为三类：“核心网络资源”(Core Network)，“推荐网络资源”（preferred Network）以及“non-preferred Network”（非推荐网络资源）。三个类别的医生和医院对于患者来讲费用有明显差异，核心网络资源的收费低，非推荐网络资源收费高，从而以价格差引导患者转诊。 美国专科医生--深厚功底为患者健康保驾护航 美国专科医生，专精于不同的细分领域，比如心、肺、肾、骨科、内分泌、肿瘤专科等。要想成为一名合格的专科医生，必须经历至少12年的磨砺。先是经过4年的医学预科或相关学科的学习，取得学士学位后，才有资格参加医学院校的入学考试，通常的录取率为10%；在医学院校4年可获得医学博士学位；然后是3-6年住院医培训，这是一个全科性质的专业培训，每位医生（包括家庭医生在内）都必须经历这一过程；住院医培训完成后，还要进入1-3年的专科进修培训阶段，才能终修炼为专科医生。 当家庭医生将病人转给专科医生后，专科医生同家庭医生会保持密切联系，随时互通信息，必要时交换意见。与家庭医生一样，绝大多数专科医生都有自己的私人诊所，同时也会签约几家合作医院，当病人需要进行复杂的检查或手术时，才会借用这些医院开展诊疗活动，诊疗结束后，患者依然回医生诊所复诊。 到专科医生诊所就诊的大致流程与看家庭医生基本一致，都必须提前预约，按时赴约，诊所尽管规模上会有所差异，但细致而人性化的服务是一样的。不过相比家庭医生诊所，专科医生诊所功能上会更为强大一些。 以肿瘤专科医生为例，在美国绝大部分肿瘤病人，都是在肿瘤专科医生的私人诊所进行治疗的。在这里，可以进行影像检查、部分活检、病理检查、病理会诊、基因分析、所有的放疗以及95% 以上的化疗。碰到复杂的手术才会到大医院做，而普通手术就在诊所和社区医院进行。 虽说专科医生，专精于某个领域，但绝不代表他是孤军奋战。在重大疾病问题上，美国都要求多学科会诊，有不同领域的专家紧密协作，这样在很大程度上避免了盲目治疗，低效治疗，甚至错误治疗。 美国医院治疗--井然有序六步走 通常你只有在需要看急诊或家庭医生认为你必须马上住院的情况下，才会到医院治疗。换句话说，美国的医院实际上就是急诊室和住院部。不过现在的综合医院也提供当天就能回家的简单手术室 / 中心（ Outpatient One-day Surgery Suite/Center ）和对外开放的各种 x线 、 CT 扫描、MRI、EEG、上消化道内镜/结肠镜 、抽血化验等服务项目（外面诊所的医生开的检验处方）。 除外急诊的情况，你到医院治疗，同样需要预约，如约到达医院后，通常以下面6个步骤，来完成整个看病流程。 1、Check-in 登记 走进医院正门到达接待台，递上预约单或是口头告知预约医生的姓名，登记好自己的姓名、预约的时间，笑容可掬的护士会核对你的身份证明，并将你的个人信息（如姓名、出生年月、身高、体重之类）和医疗保险信息输入电脑，然后电脑打印出一个带有条形码的手牌，拴在你的手腕上，这个手牌将会跟踪记录你在本医院的全部治疗过程。 2、Triage 分诊 登记完后，护士会引领你进入一个小房间，先查看手牌，然后很详细的询问你一些关于病情的信息，包括你的家庭医生，把这些信息输入电脑。再给你测量体温、身高、体重和血压，如果需要预先抽血、验尿，还会有专门的人员，带领到另一间房间进行，美国器材很先进，扎针不疼，真空自动抽血。 3、Bedroom诊室 在护士做完前期工作后，你会被带入独立诊室，等候医生。诊室内有一个可调的大躺椅，供病人平躺，旁边有专门为家属配备的椅子。通常诊室内会悬挂一个小电视供病人观看，躺椅旁边伸手有呼叫器等各类小设施，墙上配置了急救仪器，还有联网电脑。 4、Your care 看病 一般等候5至10分钟，医生就来了。医生首先会进行一番自我介绍，然后详细询问病情并作记录，他会制定检查计划和针对病情进行一些预处理，比如血色素低的患者，可能就需要进行输血或输液治疗。之后医生根据诊断结果，再决定具体的治疗方案，必要时安排住院治疗。 5、Discharge 出院 美国的各种健康保险制度大多以“疾病诊断治疗分类标准（diagnostic-related group，DRGs）”作为管理和报销的重要依据，明确规定各种疾病的住院指征和时间周期，即某种疾病或手术到一定的康复阶段或住院天数，病人必须转往社区医院或医生诊所，或回到家中接受社区卫生服务，否则，超出规定时间的住院费用由病人自己负担。所以在美国，即便是很复杂的癌症手术，多住几天也就出院了，复查直接到医生诊所。 6、Check-out 结账 与中国不同，在社会信用体制健全的美国，是先看病再付钱。医院只管看病，收费则由另外专门的系统负责。如果是具有保险的病人出现了保险可能不保的费用，病人也可以在治疗后先行离开，等待若干天后保险公司的付款通知。