医保改革后的医院绩效考核新形势研究

　　医保DRG\DIP付费制度改革加速，公立医疗机构绩效国考发力，倒逼医院内部绩效考核必须变革迭代。随着医保DRG\DIP付费制度改革加速，公立医疗机构绩效大考发力，医改进入新时代，医院绩效考核进入变革迭代新时代。

　　当下，分析目前医院以收入为导向的绩效核算方法的政策风险、经济风险和不稳定风险，探索以成本控制为导向，构建“效能积分法”绩效管理体系，推动医院高质量发展，已刻不容缓。

　　现行绩效核算方式的优缺点

　　现行医院绩效核算方式多种多样，主要有两种，收支结余（成本核算）提成法和医疗项目（RBRVS）点值法，两种方法与目前的按照项目后付费制度相适应，分析研究优缺点，其弊端和风险非常突出。

　　收支结余（成本核算）提成法，是按照收支结余的一定比例提取绩效，经过长达二十余年的探索，逐步成为许多医院采取的方法。

　　医疗收入包括医疗项目服务收入、医技检查收入、药品差价收入、耗材差价收入等。随着药品和耗材加成取消，医疗收入也相应扣除，目前只有中药饮片差价收入。

　　成本支出各家医院成本核算方法和成本范围都不同，有的采取可控成本法，有的采取吸收成本法，有的采取全成本法，主要结合收入情况采取适度匹配成本，为了算绩效而算成本。

　　提取比例各家医院情况不同，主要是视结余情况和绩效工资水平而定，基于历史经验，提取比例大致在10%-50%，差异很大。

　　医疗项目（RBRVS）点值法，是按照医疗项目（RBRVS）点值计算绩效工资，主要是为了规避不允许与收入挂钩政策要求，借鉴美国的RBRVS原理，对每个医疗项目赋予点值扣除成本，核算绩效工资。

　　医疗项目（RBRVS）点值测算，主要有三种方法，第一种是参考美国的RBRVS点值，第二种是参考我国2012年医疗收费价格制定点值，第三种是参照医疗收费价格换算点值。

　　可控成本属于匹配项，主要结合各科室的医疗项目点值情况，匹配主要侧重科室可以控制的成本。

　　“三大风险”在大势下提升

　　从对现行医院两种绩效核算方式优缺点分析，结合医保制度改革及绩效国考大势，不难发现，政策风险、经济风险和不稳定风险“三大风险”在提升。

　　接下来，依次来看。医保制度改革发力，DRG及区域医疗区域点数法总额预算和按病种分值付费（简称“DIP”）制度流行开来。与现行的按照项目后付费不同，他们是基于价值医保，按照病种组设定“预算额度”，等于设置了病种组医保付费封顶线。现行医院激励多做项目多收入多得的绩效核算方式，弊端非常明显，需要从激励收入端，向激励控制成本端，向提高医疗服务能力转型。

　　与此同时，医保DRG及DIP改革从项目后付费到预付费转型，对医院惯性运行的业务管理带来重大的冲击，这种冲击是颠覆的”。

　　其一，“以治疗为中心”的管理思维的颠覆。在项目后付费的付费制度下，医院医生“以治疗为中心”，医疗侧重的是治疗效果。DRG\DIP强调是对价值医疗，基于“预付费”实行“超支不补、结余留用”，赋能医疗服务行为改变，促使医院因病施治，控制过度用药、过度检查等，规范医疗服务，优化费用结构，降低服务成本，从而实现控制不合理费用增长的目标。

　　其二，“粗放式增长”发展模式的颠覆。在项目后付费制度下，医院强调的是“量效”，侧重多看患者和多做项目，医院才能获得较好的收入，管理导向是粗放式增长。DRG\DIP则不同，更多的强调病案质量、技术服务能力等“质效”，以医疗服务、医疗效率、医疗安全指标，作为医保支付的参考依据。

　　其三，“成本核算”事后评价的颠覆。项目后付费制度下，医院侧重科室大收大支的成本核算，关注事后成本核算结果，不重视精细化项目及病种成本核算与事前管控。DRG及DIP实行“预付费制度”，收入设定了封顶线，在有限的收入中，进行收入结构调整，加强病种成本核算，精准进行成本管控，强化事前成本预算核算、事中成本管控、事后成本分析评价等全流程管理，才能获得合理的收益。为此，对传统的粗放式发展模式，对医院成本核算与管控挑战大增。

　　另一维度，绩效大考赋能。随着公立医疗机构绩效考核全面建立，纵观三级公立医疗机构、二级公立医疗机构、妇幼保健院、基层医疗机构绩效考核指标体系，绩效考核导向非常明显，一切以人民健康为中心，构建分级诊疗体系，强基层是重强音。绩效国考不仅仅影响到医院的“面子”，还影响到医院绩效总量，赋能医院内部绩效考核转型。

　　绩效大考不仅是考核医院，也是引领医院高质量发展的“指挥棒”，更是引导医院内部绩效考核变革的风向标，医院内部绩效核算方式需要与绩效大考相衔接，就必然要改革转型。

　　综上因素，不难推理出，面对医改新时代，目前医院绩效核算方法的政策风险、经济风险和不稳定风险“三大风险”在提升。

　　具体而言，在政策风险方面，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出，改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。无疑，现行医院绩效核算方式政策风险因素增加，倒逼医院绩效核算变革迭代。

　　经济风险方面，面对医保DRG及DIP改革，面临医保从按照项目后付费向预付费的转型，激励增收遇到病种预算“天花板”瓶颈。若激励科室多做项目，医保不再买单，而医院还要支付科室绩效，导致医院“增收不增效”，进入双亏时代，引发医院的经济风险在增加。

　　不稳定风险为何提升呢？绩效敏感度高，关注性强，面对医改新时代，外部环境巨变，医院员工思想也在变，对价值认可的期望值在提升，特别是受疫情的影响和冲击，现行的绩效核算方式，内部绩效分配不公矛盾凸显，绩效改革面临利益调整上访、告状、举报等不稳定风险在增加。