新医改下公立医院内部控制建设

随着新医改的不断推进，一系列医改政策措施相继出台，公立医疗机构之间的竞争日趋激烈，由于我国公立医院内部控制体系建设起步较晚，当前情况下，建立建全更为高效的医院内部控制管理制度，改善医院内部控制管理水平，同时确保公立医院公益性和经济效益，已经成为形势所需。文章从我国公立医院目前的内部控制执行现状出发，对如何加强医院内控建设进行了探讨。

【关键词】公立医院；内部控制；控制环境；全面预算管理；监督机制

一、建立内部控制制度的基本原则

我国最新颁布的《行政事业单位内部控制规范（试行）》指出，内部控制制度是指单位管理者为实现总体发展目标，通过制定制度、实施措施和执行流程管理过程，达到规范单位内部业务活动，建立健全科学高效的内部控制监督机制。

公立医院根据自身的实际情况，建立、实施内部控制制度，遵循以下原则：首先要遵守国家的法律法规和内控规范指引准则。管理者要以相继出台的国家医改新政策为指导，不断地完善和修改本单位的内空制度；其次要使内控管理贯穿医院业务活动决策、执行和监督全过程，医院所有人员及包括单位负责人都有义务遵守并参与内空制度建设。第三，要加强对重要领域的内部控制，如专项财政资金分配，政府招标采购、大型设备购置，工程建设等。最后，根据不相容岗位相互分离的内控原则，科学设置治理机构、管理层级和岗位职责权限，形成相互制约和监督内控机制。

二、我国公立医院内部控制体系的执行现状

目前许多公立医院缺乏有效的内控机制，未形成统一的内部控制体系，具体表现为：

(一)公立医院内部控制环境差，缺乏深厚的文化认同支撑

医院普遍存在内控执行环境薄弱的问题。医院管理者多数只了解内部控制的基本观念，认识也相当片面。在现实中许多医院领导重业务，轻内控，因此，即使单位空有一套内控制度，亦会因制度缺乏科学性而导致执行乏力，与实际工作无法接轨，是形同虚设。职能部门责任追究制不到位，人浮于事，财政资金损失浪费等消极现象就随之而来了。

究其观念原因，国内公立医院长期采取传统管理模式，把文化建设等同于党建教育与医德医风建设，且手段生硬。“以患者为中心”的服务理念只沦为宣传和评优口号，“为何行医”、“为谁行医”的信念虚无化，职工过于注重个人专业技术成就和经济利益，医院文化缺乏凝聚力，无法以文化认同支撑内部控制管理的运行。

(二)岗位设置不合理，增加医院风险隐患

现实工作中，有的医院“一人多岗”、“一科多岗”的岗位乱象丛生，如财务部门主管、出纳、资产管理、记帐岗位没有分离;银行全部印鉴由一个人保管、物资的申请与审批一人操持，药品采购、物资采购等敏感岗位长期没有定期轮岗，这些都违反了不相容岗位分离的原则，存在管理漏洞。

(三)领导重视不足，财务管理混乱。

有的医院习惯于把财务部门等同后勤部门，单位财会人员无权参与、也不了解单位的决策和业务管理活动，失去了财务内控在单位的内控建设中的主导地位。部分公立医院的财务控制并没有相应的制度规范，有的则残缺不全，执行不严，使得财务控制流于形式和摆设。如有的医院虽然有票据管理领用核销制度，但开出票据收取的款项入帐与否，缺无人监管，即使出纳贪污了公款亦长期未被发现;没有严格执行“三帐一卡”资产管理制度，帐实不符、帐卡不符、帐帐不符，实物资产管理混乱;没有固定资产管理的归口部门办理入账、损坏、报废等手续，或者只办理手续不送财务报废记帐等。

(四)全面预算管理制度薄弱，缺乏科学的预算管理

具体表现在如下几方面：

首先，全面预算管理控制体系不完善，难以发挥全面预算控制管理职能。部分医院虽然建立了医院预算委员会作为全面预算管理的组织领导机构，但是没有设立预算归口管理部门，如预算管理办公室，实际管理中交由财务部门独立完成全院预算统筹业务。由于医院各部门是相互独立的，财务部门与其他职能部门之间缺乏有效沟通，编制预算前没有进行充分的科学可行性论证和严格审核，预算项目安排轻重缓急排序主观随意性大，预算编制质量无法保证，预算约束力不够最终导致预算失控发生。

其次，当前，在预算编制时限上,公立医院还存在存因编制时间短，准备不充分，编报质量低的问题。，没有按部门、项目精细化预算，最后影响了预算执行效果;执行中不重视预算绩效考核，预算管理流于形式;各部门执行下达内部预算分解指标超支，事后不断调整预算，没有预算约束责任对单位内部人员及项目开展情况进行约束，都会影响预算执行的严肃性。

(五)缺乏有效的内部审计监督，内部控制评价和监督机制缺位

内部审计是医院内部控制建设不可缺少的一部分，通过内审发现问题、评价执行效果，可堵塞执行中的漏洞。但现实中公立医院开展内部控制审计评价薄弱，首先内部控制缺乏规范的监督和评价机制，上级卫生行政主管部门对于医院的内控审计管理缺失，造成公立医院内审流于形式。其次，许多公立医院内审存在人员配备不足，且整体素质较低。大多数内审人员是从财务部门或其他部门转入，没有进行相应的专业知识培训，综合知识面窄，不能顺应医院事业发展和审计需要。

内审缺乏独立性和权威性，大多数医院没有设置独立的内审部门，内审部门甚至与医院纪委、监察合并，内审工作不可避免受到领导直接或间接的干预;另一方面，内审人员均为医院职工，与其他职工存在内部关系利益牵制，因此单靠医院的内审人员难以发挥实质性的内部控制监督作用。

三、加强公立医院内部控制建设的对策

(一)增强单位负责人的内控意识，营造良好的内控环境和医院文化氛围

按照内部控制规范的规定，单位负责人是内部控制工作的第一责任人，对本单位内部控制制度的合理性、有效性承担主要责任。可以通过不断强化学习、考核和督查，增强单位领导的内控“第一责任主体”意识，提升对内部控制制度重要性的认识,，进而推动医院增强内部控制制度执行力，营造良好的控制制度建设环境。

此外，高素质的医院领导还是良好医院文化建设的关键决策者，在文化建设中发挥着决策主导和垂范作用。具有凝聚力的医院文化可以引领全体职工形成积极向上的价值观和社会责任感，使医院对职工向心力和归属感，引导和职工自觉遵守行为准则，溶入医院内控管理建设的过程中去，促进医院的长远目标顺利实现。作为医院领导要在医院文化氛围培育、建设方针上具有前瞻性，加强文化决策的执行，潜以默化积累有本院特色的文化底蕴，使医院和员工价值在业务发展中得到充分体现。

(二)建立不相容职务分离与重点关键岗位定期轮岗制度

医院有利益关联的岗位和职务必须实行明确分工，相互分离，加强单位层面的内部权力制衡，规定不得出纳一个人全部办理货币资金业务的全部过程，银行存款余额对帐单不能安排出纳等。在健全岗位设置、规范岗位管理、加强岗位胜任能力评估的基础上，医院应针对重点环节和关键岗位工作人员，如医院设备科、总务科、财务科、人事科等，建立重点岗位干部交流和定期轮岗制度，明确科室职责管理的内部权力范围，防止舞弊腐败的发生，对于不具备轮岗条件的单位应当采取专项审计控制措施。

(三)建立健全各项财务规章制度，加强日常监督和控制

根据医改新制度有关各项规定，财务部门建立健全各项财务管理制度，通过可操作性的规章与制度，约束涉及会计工作的所有人员及各项经济业务。审部门定期或不定期参与存现金、银行存款余额的审查核对，防范货币资金被贪污挪用的风险。建立健全票据和印章的管理制度。财务专用章和个人印章分开保管，授予财务内部不同工作人员分别保管收付款项所需的印章，做好用章登记手续。明确规定票据的保管、登记、使用、核销的责任，按照票据管理规定，票据管理员定期、不定期核查纳员已开出票据的收款金额是否及时足额存入帐户，票据的核销、作废票据按制规定办理。

资产管理规范是一个医疗机构管理规范实力的具体体现。为防止国有资产的流失，确保机构整体可持续发展，财务负责人要加强对单位所占有、使用的各项国有资产的管理，制定固定资产清查、报废、报损、实地盘点、调出调入等制度。设立固定资产卡片，做到帐卡、帐实相符;在建工程还应单独建账，单独核算;无形资产正确入账，资产定期或不定期清查盘点，保证账实相符。

(四)加强全面预算管理，强化预算执行力

实行医院全面预算管理。首先提高医院管理层对全面预算管理的重要程度的认识，将其纳入医院内的核心控制决策范畴，并建立相应的预算组织架构，设立预算管理办公室，明晰权责，加强监督。其次是确保预算编制程序规范、项目细化、数据准确，要求在编制环节对总体发展完成目标测算摸底，对照各部门去年的预算完成业务情况基础上，综合平衡测算，并细分为具体指标数据分解直达到各部门，做好预算编制基础数据的准备工作。当遇到国家有关政策或事业计划有较大调整时，及时调整预算，经分管部门领导和预算委员会批准确实符合追加预算的，按制订内部追加预算审批程序执行，无理由的追加调整，应予拒绝。针对近几年医院建设项目较多的情况，对于建设工程、大型修缮、信息化等重大项目预算采取立项预算评审方式，单位成立评审小组自行组织评审，也可以委托外聘专业或中介机构等进行外部评审。

(五)建立独立的内部审计机构，提高内审人员的素质，加强审计资源整合

内部审计的地位高低，与领导重视的程度有很大关系。首先要建立独立的内部审计机构，并受院长的直接领导，对最高管理层直接负责，提高医院内部审计的独立性、权威性。其次是提高内审人员的素质，实行内审人员入职考核制度，提高医院内部审计的人员入职门槛。整体提高内审人员综合素质，引进审计、工程、信息等德才兼备专业技术人员充实审计队伍，同时还要加强对内审人员的后续教育，使其不断地更新知识，树立新的审计理念，促进知识结构多元化，造就一支素质高、能力强的内部审计队伍。第三是在目前医院内部审计力量严重不足与审计任务繁重的矛盾下，借助聘请外部专家或委托社会审计的方式，提高审计效率和审计质量。借助独立于医院管理层关系的外部审计，可使得内审独立性不受管理者干预，能站在更为客观、公正的立场上对医院委托的事项进行审计，发表全面、独立的内部控制管理建议，增强审计部门协同工作的能力，充分发挥审计组织的整体优势，寻找到审计资源和审计项目的最佳组合，从而协助管理者改善医院内部控制管理。