区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）政策解读

　　现在有了“预付+病种”作为管理工具，医院管理部门可以进行更细化的管理，其模式也从结果管理转变为过程管理，更加“复杂”了。

　　区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）已于2021年全面推行，这是一种基于“预付+病种”的全新医保基金支付方式，必将对医改产生重大影响，因为这种支付方式不仅对医保基金使用效率有深远影响，更重要的是将会导致医保支付方和医疗服务提供方管理模式发生根本改变。

　　一、政策实施的目的

　　医疗保险政策支付制度改革的目的，就是规范医疗服务行为，控制不合理费用的增长，促进分级诊疗，合理配置医疗资源和使用医保基金，减轻参保人的疾病的自负部分经济负担。

　　医保支付方通过一些指标对支付效率和行为规范性进行评价。从一些试点城市的医疗机构结算数据的比较研究中，分析参保人住院次均医疗总费用，可评估政策的实施是否控制了医疗费用的增长，分析平均住院天数、偏差病历数、收治病种情况等可评估床位周转情况及是否对分级诊疗产生积极影响，分析参保人自付部分费用的变化来评估是否一定程度上缓解了一些经济负担。

　　二、医保支付方管理更“简单”了

　　“预付+病种”的医保支付方式使医保支付方的管理相对简单了，管理方式从过程管理变为了结果管理。

　　一是因为诊疗行为的定价权变了。医保支付方式按照对医疗服务供给方的行为控制为标准，可以分为预付制和后付制。后付制的典型代表是按项目付费，而预付制就是DRG以及总控下的按病种分值付费。

　　在后付制年代，诊疗的定价权在医生，一个患者诊疗过程的收费标准是根据医生的“一支笔”计算的，医保支付的科学性、对治疗行为的合理性判断上明显不足。

　　医保总额控制下的DRG和按病种分值付费方法则标志着预付制时代来临。“预付+病种”包含了两层含义：

　　一方面，是定价权从医生转移到了医保支付方。某个病种的支付标准以前是按照项目叠加起来的，预付制度下，某个病种的支付标准则是均次费用，对医生诊疗过程不给予过多干预，将过程控制转为了结果控制。

　　另一方面则是支付对象变化了。以前是单个患者的每个项目，现在是相同病种的一类患者。按项目支付，要针对每一个患者的每个项目，这种支付方式的科学性评价难度可想而知。以病种为支付单元，支付的对象明显减少了，因为病种其实是把患者汇总并聚类。相对于大型医院10万个出院病人，1万个病种的管理还是要相对简单的多。尽管病种分组始终存在争议，也将是科学性和合理性的焦点。虽然相同的疾病往往需要获得不同的治疗导致病种的分类和测算上难度非常大，这也是争议的焦点，但是以病种为支付对象却为支付的科学性和合理性奠定了一个非常好的基础。

　　从以上两个原因看，尽管相比后付制，“预付+病种”也有缺陷，但根据医保政策最终目的，医保支付的管理模式从过程管理转为结果管理，管理成本其实是降低了，费用控制也就相对合理了，更容易接近政策所倡导的方向。

　　三、医院管理更“复杂”了

　　“预付+病种”的医保支付方式使医院的管理更复杂了，管理方式从结果管理变为了过程管理。

　　首先是医院管理部门的管理对象发生变化了。在按项目付费时代，医院内部管理部门缺乏医保支付科学性和合理性的评价工具，所以只能给临床科室下总额控制指标，对治疗的合理性并没有很好的管理办法。而DRG和DIP则为医院管理提供了对病种费用合理性的标准。

　　问题也随之而来，在粗放式管理向精细化管理过渡的过程中，要求管理人员具备更多的管理知识和更高的管理能力。我们了解到，很多医院的做法是，简单的将国家的考核指标，全部照搬到科室，医保扣医院考核分，少支付，医院也就按比例少支付，也少考核。比如，国家根据住院次均医疗总费用、平均住院天数进行考核和支付，医院管理部门也把两个指标照搬到对科室的考核指标中，医生通常会通过收治简单病种来稀释住院均次，降低平均住院日。在预付+病种的管理模式下，则需要基于病种进行管理，要将均次费用和平均住院日等指标分解到每个支付病种，管理的精细度和难度更高了。

　　其次是对管理的内容和性质需要更加清楚。管理部门不仅需要知道均次费用与支付标准比较的结果，更需要了解超在哪里，超过的原因是什么。在项目为支付单元的时代，医院管理部门是不需要了解这些的。比如费用超支，要分清费用是超在什么地方，药品，耗材费用超支，与检验检查费超支，其性质不完全一样。因为药品费、耗材费和诊疗费，检验检查费不同，药品耗材是以进价销售，没有“利润”空间的，而诊疗费和检验检查费，基本都是“利润”空间。所以，药品耗材是外部的成本，若超过标准，是难以弥补成本的，而诊疗费则是内部的成本，则是虚拟的亏空。药品和耗材要严格控制，诊疗费、检验检查费超支，只是压缩了利润空间而已。

　　因此，医院要根据费用类别的超支情况进行考核。当然，如果费用低于标准，也要看低在哪个方面？再进行相应管理。在按项目付费制度下，医院管理部门对科室是简单粗暴的，是绝对的结果管理，现在有了“预付+病种”作为管理工具，医院管理部门可以进行更细化的管理，其模式也从结果管理转变为过程管理，更加“复杂”了。