DRG下医疗机构如何做到既控费又保质？

　　医疗质量安全是医院一个永恒的主题，按项目付费与DRG收付费两种不同支付方式下，对于医疗质量安全的引导是完全不同的。举个例子：一个胃癌的病人，在按项目付费方式的阶段，如果术后出现吻合瘘、切口感染等一系列医疗质量问题，然后进行瘘的修补、伤口换药等等医疗措施，病人住院费用会因为医疗质量的缺陷反而让医院收入提高。所以在按项目付费方式下，由于无法约束医疗行为，容易使医疗服务提供方产生需求诱导（supply induced demand）、创造消费（created consumption）和过度提供医疗服务（excess service），医疗费用难以控制。

　　对DRG付费是否造成医疗质量下降的担忧

　　不过在DRG“一口价”付费时代，医保支付成为一只看不见的“手”，倒逼医院进行控费，从源头遏制“过度医疗”等现象。但由此我们也将担忧，医院如果考虑患者疾病的严重程度和实际医疗资源的消耗，可能采取拒绝接受重症患者，或者减少必要的检查治疗程度、降低服务质量等措施以减少费用支出，可能造成医疗服务不足。所以面对DRG，尤其是临床医生会产生很多困惑和疑问。例如，贵的药物还能不能开？高值耗材还能不能用？辅助用药是不是全部要停掉？重病人还接不接住院？

　　DRG付费下临床医生需要关注合理医疗，避免高值耗材、高价药品，尤其是辅助用药的使用，让病人每一分钱都花在刀刃上，通过合理的治疗，使得总的医疗费用下降，医疗质量的提升。因此，作为临床医生，既要关注指南共识，使用合理的治疗手段，同时还要关注药品与耗材本身的价格，才有可能使科室的整体运营变得合理。

　　DRG下如何做到既控费又保质？

　　为解决DRG付费既满足治疗需求又不超付费标准的难题，一方面，要设计基于临床路径的DRGs病组管理模式，促进治疗的标准化、同质化，在规范诊疗的同时有效降低医疗成本。另一方面，医疗机构要改变以往增量不增质的粗放型发展思路，尤其是公立医院要建立公益性为导向的绩效分配制度，不得将“多开医疗检查”等诱导性指标与医务人员收入挂钩。

　　绩效分配机制要借鉴疾病诊断相关分组（DRGs）、以资源为基础的相对价值比率（RBRVS）等方法和经验，将技术水平、疑难系数、工作质量、检查结果阳性率、患者满意度等作为绩效分配重点考核指标，使医务人员收入真正体现劳动价值和技术价值，实现优绩优酬。这就需要医疗机构建设临床路径管理框架下的绩效考核体系，具体如何实施可以分为3个步骤：

　　01 临床路径嵌入医院信息系统进行DRG管理

　　将临床路径嵌入医院信息系统（Hospital Information System，HIS）进行 DRGs管理优点在于，可实现费用发生全过程实时性管理。基于 HIS 临床路径系统进行 DRGs 住院费用管理，通过正常诊疗活动过程（HIS临床路径）的控制来实现 DRGs 住院费用管理，做到事前费用有测算、事中费用有对比提醒、事后费用有统计分析，解决医院 DRGs 费用管控的难题。

　　各临床科室以卫健委发布的临床路径文本为基础，结合当地DRG细分组情况，达成科内专家共识制作院内DRG版本的临床路径文本；满足DRGs条件的住院患者进入临床路径前，可实现根据临床路径模板中的路径医嘱的 DRGs 病种成本测算；进入临床路径后的任意阶段，对已经发生的费用和未发生的测算费用进行阶段的对比提醒 ；在 DRGs 住院患者完成临床路径出院后，对该患者所发生的费用与该DRGs其他住院患者的费用进行统计分析，发现并控制不合理费用。基于临床路径的DRGs费用管控方式与临床结合紧密，通过事前测算、事中提醒、事后分析，可以实现费用的有效管控。

　　医疗机构和医生只有合理控制成本，提高服务效率，才能得到结余，获取收益。药品、耗材、检查从收入来源转变为成本，提高运营效率。进入临床路径不一定按 DRGs 付费管理，但按 DRGs 付费管理的患者必须进入临床路径。在规范化的诊疗框架下给予医生更大的选择权和自主性，提高医生对临床路径的支持度，也能扩大临床路径的覆盖面和管理范畴。

　　值得一提的是，临床路径管理允许存在退出变异，经研究表明，伴有严重的患者不太适应现有的以常规治疗为核心的临床路径。所以进入临床路径管理的病历平均住院天数，住院费用降低，伴有严重合并症、并发症的患者允许不进入或者提前退出临床路径管理。

　　02 DRG组成本结构分析

　　分别对亏损和盈利的DRG组进行成本结构分析，对于亏损的DRG组，通过各种成本类别的调整——如改变药品、检查、耗材、服务等成本占比，让亏损组别改变经营状况。

　　03 建立医保结算清单管理监测系统

　　另外，医院可在临床路径的基础上建立医保结算清单管理与监测分析系统，细化CHS-DRG分组规则，明确使用条件，简化操作程序，分析查找整改点，引导临床主动控费、合理诊疗。

　　（1）分组测算：输入DRG分组信息进行分组测算，测算历史记录管理，分组过程剖析，展示分组结果、支付标准、平均住院日、盈亏状况、权重值、高低倍率信息

　　（2）费用预警：与电子病历系统对接，根据临床填写的诊断信息进行分组，费用消耗高、中、低风险预警，在院患者分组测算，病组历史详情，异常监管：高倍率、低倍率QY病历检测

　　（3）费用监管：行政人员对各科室费用消耗情况、病案首页填写监管。提供各科室诊断未填写、亏损病历、费用消耗高中低风险病历检测指标

　　（4）系统嵌入：将DRG系统嵌入医院病历信息系统，建立事前提醒、有效执行医保规则。

　　病历书写的习惯改变，患者入院后便将首页出院诊断及主要操作方式预填写，系统进行预分组。临床科室及管理部门实时查看患者相关情况，将主要诊断及其他诊疗行为进行合理调整。

　　总结

　　医保结算按病组支付总费用，而作为医院不得不算小账、精细账。需要根据病情需要给予住院病人合理的医疗措施，允许部分疑难危重，合并症并发症多的病例费用超出支付标准，对于统一病组中相对单纯的病例需要控制各项成本，建立住院患者事前、事中、事后的费用监控体系；利于医院从患者的角度来实施费用监控，即达到了医保控费的目的，又能够规避为患者提供医疗服务不足的风险。

　　将 DRG 与临床路径相结合，是实行精细化管理的一种方式，不仅可细化临床路径的病种，为临床路径的病种制定提供新的思路，同时在DRG付费实施时亦可促使医院降低病种成本来控制医疗费用增长。

　　做到了“四个结合”，即：临床路径管理与医疗质量控制和绩效考核相结合、与医疗服务费用调整相结合、与支付方式改革相结合、与医疗机构信息化建设相结合。既能规避过度医疗，遏制攀升的医疗费用，又能体现医务人员的临床价值，激发医务人员工作积极性，这是很多医院希望实现的两全之策。医院越早转变，越早度过DRG带来的阵痛期，就会越早受益。