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公立医院改革目前已进入深水区，DRGs付费的逐步推广和应用，让医院只有将医疗成本控制在医保预付额度以下才会获得利润。这一转变让“成本控制”成为公立医院发展不得不面对的必修课。本文从DRGs付费和成本核算的角度，谈谈在DRGs模式下，公立医院如何控制成本，持续发展。
DRGs病种成本核算数据是医院与保险机构议价的主要砝码。DRGs按照“临床过程相似、资源消耗相近”原则，将诊断相同且治疗手段类似的多发疾病分为一类，在同类病种下按患者的性别、年龄、体重、手术选择、合并症或并发症、出院状况等多种因素划分为不同的病例组合。
成本核算是成本管理的基础，我国新《医院财务制度》中病种成本核算是指以病种为核算对象，按一定方法归集某一病种耗费的医疗服务成本、药物成本和耗材成本等的过程。在DRGs病种成本核算的基数上，结合临床路径对基数进行修正并得到最优解，经实践检验后对每个病种成本设定标准值。
DRGs控费的本质就是要做到医保、医院、医生和患者的多方共赢，DRGs价格即为支付医疗预期费用的标准，是医院提供医疗服务可获得的医保补助上限，把医疗成本费用控制在DRGs支付标准内是未来医院管理的核心内容。
DRGs对诊治过程和效果以及医疗费用进行控制，从经济上激励医院合理利用医疗资源，寻求最优的临床路径，规范医生的诊疗行为，提升医务人员的自律性，主动避免大处方以及一些不必要的检查，医生处方的唯一标准就是临床价值。
DRGs可用于医院横向和纵向的比较，在质量、效率及资源消耗上反映治疗方案的差异，从而创造新的卫生服务评价方法。
依据科室收治患者的住院时间和医疗资源消耗，评判科室的运营管控能力。如某省级公立医院迫于医院成本控制要求，通过医管模式创新和医疗流程再造等一系列措施，使患者平均住院天数从三年前的12天降至现在的8.7天。
DRGs下的病种成本核算是一条为医院节约床位占用和控制成本的可靠途径，也部分解决了患者入院等待时间过长等影响医院评价的问题。
DRGs好比一个杠杆，付费是一个支点，杠杆撬动支点可以改进医院的收费机制。理论上而言，DRGs的预付制和打包收费的特点，遏制了过度医疗的生存空间。
DRGs支付方式下，大处方、过度检查、过量使用耗材会增加经营成本，直接导致医院利润和医生收入减少，只有在医疗服务方面节能增效才能降低经营成本。
制定成本管理路径可以帮助医院科室进行具体病种的成本信息数据采集，为医院主管部门制定成本核算及分配办法提供依据，成本管理路径如下图所示。
公立医院从“成长时代”迈入“成本时代”，医院需要将成本观念植入每一位管理者和医生的头脑中，加强成本管控教育，将成本管控作为医院文化建设的一部分。财务部门重新调整财务结构，增强财务能力，实现基于DRGs全过程的成本管理。
由于病种核算的重要性和专业性，医院必须健全DRGs成本核算管理制度，配备专人负责成本核算工作。
财务条件良好的医院应建立独立权威的服务于DRGs的成本管理中心，其隶属于医院财务管理范畴，但地位应略高于原有的财务部门，实行成本项目发生额实时监测制度，监测结果应及时反馈给本院DRGs病种小组和各科室。
成本管控体系对医疗活动的成本进行全程有效控制，从成本范围、成本控制、成本分析、成本考核等各个环节进行全方位的管理。
（1）重新制定成本核算范围。
成本核算的目的是实现公立医院综合效益的最优，依据DRGs分组原则，按照药品、耗材、人力费用、资产折旧、其他费用等，确定成本核算的范围，实时获取医院病种成本数据。
（2）进一步加强成本控制。
成本控制是控制医疗资源消耗的手段，帮助医院及时了解成本现状，为成本调整提供数据基础，争取在与医保局医保付费谈判中的话语权。
根据成本发生重点部位调节成本控制指标，如病种费用预算达成率、材料消耗降低率等，促进成本的持续降低，医院可以从床日成本、手术成本、耗材成本等方面进行成本控制。
（3）定期施行成本分析。
以病种为核心视角，以大数据为基础，将各DRGs分组作为成本分析的第一目标，以小组为单位进行成本分析；
医院成本管理部门定期举行全院DRGs成本分析会议，重点分析标准成本与实际费用存在偏差的原因，以及成本各要素变化对医院运营效果的影响。
（4）落实成本考核。
医院将成本计划和目标进行分解，挖掘医疗支出、药品支出、费用管理各环节的节约潜力。
医院的成本管理中心应制定内部成本考核指标并明确下达到责任单位，定期考核与临时考核相结合，全面考核和重点考核互为补充，指导科室关注成本管理目标和盈亏平衡点。
建立成本考核奖惩制度，将考核结果与员工绩效挂钩，激发医疗人员进行成本控制的积极性，实现业财融合。
DRGs付费方式下公立医院的医疗费用不能作为收入，而应理解为发生的费用。DRGs以“每次住院”为定价单元，原则上同一DRGs组内的病种价格相同。
理想的定价方法是：首先以前期费用数据为基础，在确定总医疗费用时考虑疾病医疗资源消耗、医院运营绩效、社会物价水平变动、医疗保险缴费等因素，然后根据各DRGs组的费用权重分配医疗资源。
以某省三甲医院2016年男性阑尾炎DRGs分组为例，比较DRGs成本管理执行前后实际医疗费用发生额的差异，如下表所示。
依据表中结果，实行DRGs成本控制后，该医院男性阑尾炎医疗成本均低于之前病患承担的医疗费用，说明医院可以利用DRGs实现对诊疗成本的控制，提升医疗资源利用率。
控费不是一成不变的，要依据医院的实际情况视医疗服务的变化及医疗政策的阶段重点任务实时改进。
可以对提供更多补偿服务的医院提高付费金额，这样既能体现对医院公益性的支持，又能从制度层面上鼓励那些提供了更多无补偿服务的医院。为了鼓励公立医院实施成本核算，还可以制定医院支付鼓励方案，实施基于保质低价的激励措施。
依据临床研究，可以制定对DRGs打包支付下盈余给予奖励的办法，拿出预付费的0.3%~0.5%用于从表现较差的医院转移到表现较好的医院的再分配，为了降低病人非正常原因的再入院率，理应给予再入院率偏低的医院更多的补偿。
但是，有些医院为了达到DRGs控制成本的要求而不敢扩大规模，失去了发展壮大的机会，因此应考虑兼顾历史成本和效益，对冲成本系数里的浪费部分，获得成本效率指数。
道恒认为，中国式DRGs对医院、医生的正向激励是提供有利于病人健康的医疗行为，通过精湛的医技获得较高的收入。
DRGs的实施不是一朝一夕能完成的，而是一个持续改进和完善的过程，未来要从更高的格局认识DRGs改革的意义。现阶段需做好成本核算的基础工作，为普适性的DRGs标准病种成本核算建设打好基础。
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