“增量控费降本提质增效”医院绩效激励之道

提示:公立医院“公益性”绩效国考倒逼，医保DRG/DIP价值购买支付方式改革落地，医院绩效变革大势所趋，医院绩效围绕“增量控费提质降本增效”，助推高质量发展是激励之道。

公立医院面对“公益性”绩效国考倒逼，面对医保DRG/DIP价值购买落地，面对疫情影响和冲击，经济效益如何与社会效益统一，医院绩效围绕“增量控费提质降本增效”，助推高质量发展是激励之道。

1、党和政府为什么要求医院改革绩效？

党中央坚持以人民为中心的发展思想，把保障人民健康放在优先发展的战略地位。健康中国2030规划纲要提出，把全民健康作为建设健康中国的根本目的。二十大报告“推进健康中国建设”，提出“深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理”，赋能医院“绩效”改革转型升级。

《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发[2019]4号）明确指出，通过绩效考核，推动三级公立医院在发展方式上由规模扩张型转向质量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理转向全方位的绩效管理，促进收入分配更科学、更公平，实现效率提高和质量提升，促进公立医院综合改革政策落地见效。强调，充分运用考核结果。各地要建立绩效考核信息和结果部门共享机制，形成部门工作合力，强化绩效考核结果应用，将绩效考核结果作为公立医院发展规划、重大项目立项、财政投入、经费核拨、绩效工资总量核定、医保政策调整的重要依据，同时与医院评审评价、国家医学中心和区域医疗中心建设以及各项评优评先工作紧密结合。绩效考核结果作为选拔任用公立医院党组织书记、院长和领导班子成员的重要参考。

中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确要求，加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。

国务院办公厅《关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）提出，健全绩效评价机制。坚持和强化公益性导向，全面开展公立医院绩效考核，持续优化绩效考核指标体系，重点考核医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等。改革公立医院内部绩效考核办法，以聘用合同为依据，以岗位职责完成情况为重点，将考核结果与薪酬分配挂钩。建立主要体现岗位职责和知识价值的薪酬体系，实行以岗定责、以岗定薪、责薪相适、考核兑现。在核定的薪酬总量内，公立医院可采取多种方式自主分配。医院可自主设立体现医疗行业特点、劳动特点和岗位价值的薪酬项目，充分发挥各项目的保障和激励作用，更加注重发挥薪酬制度的保障功能。鼓励对主要负责人实行年薪制。

国家卫健委《关于印发公立医院高质量发展评价指标（试行）的通知》（国卫办医发〔2022〕9号）提出，有机结合全国二级和三级公立医院（含中医医院，下同）绩效考核工作，综合考虑县级医院服务能力、区域医疗服务能力评价等内容，按照指标精炼、可操作、可衡量的原则设置评价指标，引导二级及以上公立医院全面贯彻落实公立医院高质量发展的各项要求。

国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）要求，医院内部运营管理机制转变到位。支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。各统筹地区要充分发挥DRG/DIP支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，在促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效。

人力资源社会保障部 财政部 国家卫生健康委 国家医保局 国家中医药局 《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号）明确要求，健全以公益性为导向的考核评价机制。各地要根据《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）《国家卫生健康委员会办公厅国家中医药管理局办公室关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知》（国卫办医发〔2019〕23号）和《国家卫生计生委人力资源社会保障部财政部国家中医药管理局关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》（国卫人发〔2015〕94号）《国家中医药管理局关于印发三级公立中医医院绩效考核指标的通知》（国中医药医政函〔2019〕56号）《国家中医药管理局办公室关于印发二级公立中医医院绩效考核指标的通知》（国中医药办医政函〔2020〕144号）等文件精神，制定科学的公立医院考核评价体系，将医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等内容纳入考核指标。综合考虑职责履行、工作量、服务质量、费用控制、运行绩效、成本控制、长期债务、医保政策执行情况等，定期组织考核，考核结果与公立医院薪酬总量挂钩。对考核不合格的，要适当核减薪酬总量。 公立医院主管部门要制定公立医院主要负责人的绩效考核评价办法，综合考虑工作责任、医院管理的实际情况、医院考核评价结果和年度目标、任期目标完成情况等，定期组织考核，考核结果与公立医院主要负责人薪酬挂钩。 公立医院要在主管部门的指导下按照国家有关政策制定内部考核评价办法，综合考虑岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度等，考核结果与医务人员薪酬挂钩。

2、目前医院绩效模式为何不符合医改新时代

随着人口老龄化加速以及疾病谱的变化，医保基金的有限性与人们对健康医疗需求的无限性，与医院经济需求的无限性的矛盾日益突出。

现行的医院绩效管理模式，主要采取两种方式，一种是成本核算结余提成模式，一种按照医疗项目点值（RBRVS）计算模式，主要激励多做项目和多收入，激励粗放式收入增长，与医保按照医疗项目付费相适应。按照项目付费条件下，医院为了获得较好的收益，需要激励多做项目才能多收入，不做项目就没有收入，结余了也没有奖励，助推了看病贵和医保基金穿底风险。分析一下两种模式的激励原理就可以清楚。

模式1：成本核算结余提成绩效公式=（医疗项目收入-成本费用）×绩效提取比例

从公式可以看出，科室与医生要获得较好的绩效工资，要么增加收入要么减少成本费用支出，许多成本费用是刚性的而且是市场经济，医疗收费价格是计划经济，多看病人、多做项目才能多收入，超过成本线后才可以多得绩效，体现的是多收多得。

模式2：医疗项目点值（RBRVS）计算绩效公式=∑医疗项目数量×项目点值-成本费用

从公式可以看出，项目点值模式，纠偏了部分医疗项目不能充分体现价值，也规避了与收入挂钩的政策风险，其实质是医疗项目收入转化为医疗项目点值，其激励的实质依然是多做项目才能多得。

DRG/DIP战略性购买，是基于病组（种）预算包干模式，传统绩效激励“收入成长”与之相悖，如果激励模式不变革，就会出现激励“多做项目多收入”，医保不买单，医院还要支付科室绩效，成本费用消耗多，“增收不增效”导致医院“亏损”大增的风险。

DRG/DIP医保战略性“价值”购买，倒逼医院开启医院绩效变革新时代，推动医院高质量发展。

3、医院绩效如何变？

医改新时代，医院绩效从激励“收入成长”扩张，需要顺应DRG/DIP付费大势，转型向“增量控费提质降本增效”的“价值医疗”新时代。医院绩效变革进入新时代，“变”什么？需要与时俱进，顺应“国考”和“DRG/DIP付费”，从激励“量”向“质”转变。“革”什么？需要革命性打破与收入或项目挂钩的绩效激励模式。

（1）增量绩效激励

没有一定的业务量做基础，医院就很难有规模的经济效益。所以绩效要激励业务量，体现劳动效率和劳动强度。如何精准激励值得考虑，绩效国考导向是强基层，对三级医院有门诊人次数与出院人次数比指标考核，考核的意义在于调动三级公立医院参与分级诊疗的积极性和主动性，引导三级公立医院收治疑难复杂和危急重症患者，逐步下转常见病、多发病和疾病稳定期、恢复期患者。城市三级综合医院普通门诊就诊人次占比逐步降低。

所以，医院绩效激励要从门诊做起，提高符合三级医院功能的病种数量激励，降低普通病种的绩效激励。对于二级医院来说，绩效国考没有这个指标，绩效要加大向门诊患者激励，做大住院患者转化“池”，积极顺应医保门诊统筹和DRG/DIP支付改革。

在绩效辅导中，一般采取加大网上挂号及互联网医疗绩效激励，围绕一切以人民健康为中心，加大门诊特需医疗患者激励，提高医院的非医保收入占比，提升医院的市场竞争力。倾斜符合医院学科建设的门诊病人激励。

（2）控费绩效激励

公立绩效考核有门诊、住院次均医疗费用指标，还要医疗收入增幅指标，主要目的是为了化解看病贵，提高卫生资源使用效率。DRG/DIP/APG付费战略性价值购买，实行预付制剑指控费，提高医保基金利用效率。医院原来的过度检查、过度治疗，不仅不能成为收入，反而成为医院成本。控费成为医院的重要任务，绩效激励要关口前移，加强合理药品、合理用材、合理检查考核，转变“收入增长向控费增效”观念转变。

在绩效辅导中，经常遇到医务人员对收支结余和按项目点值激励提出疑问，又让多做项目多收入，医保不买单还要罚款，到底让医生如何干的难点。解释以前按照项目付费不做项目不多做收入医保没法支付，绩效激励与之相契合。新的医保支付体制下，要转变思维，原来的防御性检查（防范医疗纠纷、防范药占比过高、防范收入减少）从收入将成为成本，新的绩效从收入成本激励向控费前移，例如医保结余或超额就要纳入绩效考核体系。

（3）降本绩效激励

传统的医院成本核算与控制，大部分停留在科室成本核算阶段，病种收入按照实际发生的医疗费用确认，DRG/DIP/APG付费下，病种收入按照病案首页及标化权重/分值/费率确认，两者之间会形成结算差额。

医院绩效要精准激励到DRG/DIP/APG病种，开展病种成本核算，分析病种盈亏与CMI，才能有效的推动医院努力降低成本耗费，提高病种盈余。

在医院绩效辅导实践中，面对DRG/DIP/APG付费基于病种付费，研发了病种成本核算软件，基于大数据技术，按照参数分配法，开创性的开展病种成本分步算，为医院开展病种成本分析与精准成本管控提供参考依据，拓展了绩效的精准激励，加大降本激励，推动科室及医生寻求降本的途径和措施。

（4）提质绩效激励

医疗行业的自然属性，关键是医疗服务能力和医疗服务质量，医院绩效不能过度激励经济价值，需要更加侧重产生经济价值的医疗服务能力激励，重点激励DRG/DIP/APG入组覆盖率、权重/分值、CMI值、危急重症疑难病例占比、三四级手术占比、医疗服务收入占比、时间指数、费用指数、低风险死亡率等指标，采取积分模式，促使医院“提质”，赋能医院可持续高质量发展。

在绩效辅导咨询实践中，提质是我重点的激励点，深知没有好的医疗服务能力不会有好的经济效益的道理。从开始做绩效辅导，使用誉方病种指数反映医疗服务能力，纳入绩效激励体系。到后期使用RW/CMI等指标，开创性的弥补CMI值的不足，探索出病种风险系数，融入到医院绩效考核中。

（5）增效绩效激励

通过“增量控费降本提质”，实现医院社会效益和经济效益“双丰收”，医院绩效如果依然采取“收支结余提成法或项目点值法”，激励多做项目和多收入的激励思路，医院将会出现“激励增收不增效”，增加医院成本投入“亏损”增加，所以医院绩效要从激励增收驱动转型激励增效驱动。

在绩效辅导实践中，梳理科室医疗收入与医保结算收入关系，确认核算病种收入，绩效核算收入不按照实际发生的医疗费用确认，按照医保结算与患者自费自付及医保奖励确认，引导科室控费降本增效，对于增加的经济效益加大激励。

总之，医改新时代，赋能医院“三个转变三个提高”，医院要顺应医改大趋势，绩效没有“一招鲜”，绩效因各家医院实际情况不同个性差异很大，任何一种方式都很难适应新医改和各家医院需求，整合多维度管理需求，“整合型价值驱动积分绩效管理”，促使医院走“优质低耗、可持续发展”之路，值得同道摄入研究和探索。