探讨医疗信息化的内部与外部激励机制

当提到某个传统行业信息化时，我们习惯上把更多的精力放在如何更好的实现信息化、信息化如何改造行业和提升客户体验方面，而通常会忽视行业本身实现信息化的动机的问题，也就是信息化激励的问题。现实的情况更多的是——拒绝变化。

在医疗行业，这种拒绝也许更为强大，各种行业惯例、部门规定、律法条文等都束缚了传统医疗行业的信息化，如果行业各方对信息化方案没有动力，那行业整体推进信息化必然是较为缓慢的。或许我们应该尊重信息化发展的规律，从内部激励和外部激励两个方面提升医疗行业的信息化水平。

医疗行业与其他服务业大的不同点就是第三方支付方的存在。由于医疗行业的这一特殊性，消费者不完全是医疗服务的支付方，商业医疗保险(放心保)公司或者国家提供的医疗保险计划才是医疗服务的重要支付方，有时甚至是占压倒性比例的支付方。这就存在了第三方支付方与医疗服务提供方之间，就医疗信息化方面形成的激励关系，我们可以称之为外部激励;另外，在医疗服务提供方的内部，医院、医生和药械三方之间，就医疗信息化方面形成的激励关系，我们可以称之为内部激励。这种在外部和内部层面不同的激励制度，共同影响了医疗产业的信息化水平。

医保控费方的信息化需求

医疗信息化的外部激励深刻反映了第三方支付方与医疗服务提供方之间的“委托-代理”关系。

在美国，第三方支付方主要是商业保险公司，经营活动天然的具备追求利益大化的动力，而医疗服务提供方基本以自由执业的医生和营利性医院为主，都需要商业保险公司及时稳定的现金流以支撑各自业务。医疗服务提供方只有在与保险公司建立临床监控关系，大程度上的满足商业保险公司监管的需求，进而方便报销上，才有动力实现医疗信息化。

从商业逻辑上看，满足商业保险公司监管的要求，同时满足医疗机构加快回款的要求，成为美国医疗信息公司开展业务的商业逻辑基础。以ESI公司和Cerner公司为例，前者主要满足保险公司对医生处方权的监管要求、后者主要满足保险公司对医院和医生临床路径的监管要求，同时医院和医生通过与保险公司信息标准化的对接，加快保险公司的报销回款。这一点我们从Cerner公司的年报描述中可以清楚的体现：

之所以Cerner和ESI能在众多的医疗信息公司中脱颖而出，是因为美国的医疗环境和医保控费模式提供了他们发展的土壤。商业保险公司作为医保控费的主导方，对医院、医生和药品的监控需求可以说是无止境的，所以只有契合这种需求的信息公司才可以得到持续发展的可能。这是信息化外部正面激励的典型例子。

一些国家的外部激励也许就没有美国这样明显和正面。从德国医疗体制的“委托-代理”关系来看，德国提供各种医疗计划的主体是各类基金会，他们都是公益性的，并不追求在医疗费用控制中的商业利益;另外在互联网等新技术出现之前，德国已经可以通过各类基金会组织好区域医疗资源，所以从外部激励看，德国的医疗信息化需求并不大。

在部门设置上德国成立卫生与社会保障部，致力于医疗体系的标准化，德国医学文献与信息研究所(DIMDI)是隶属于德国卫生与社会保障部的官方机构，1990年代开始，该机构就开始制定国家层面医疗信息标准，包括药品、卫生技术术语和各种规范、目录数据库等。该部门甚至有信息服务中心，扮演着官方IT研发中心的角色，开发国家层面的医疗信息软件，主导国内医疗信息系统的规范。所以在德国，医疗信息化的投入占医疗费用的比例并不高。

移动医疗得到支付方支持

我们预计，移动医疗会成为另一个医疗信息化外部激励的经典例子。从近期曼哈顿研究报告中得到的数据看，约有7%的临床医生采用远程视频通话技术与病患联系，但是远程医疗标准和符合医学流程的规范尚未建立，并且缺少有效的报销制度，也就是外部激励不够，这已经成为制约新技术在医疗领域得以进一步推广的障碍。

从美国移动医疗新的动向来看，各类科技公司已经注意到商业医疗保险公司在医疗体制中独特的地位，越来越多的可穿戴设备和移动医疗公司开始与商业保险公司对接，共同推出一些前瞻性的项目。当然，整体来看移动医疗尚处于初始阶段，可以大范围推广的成熟模式尚需建立，Mass General Center的主任Maulik Majmudar，曾经在巴尔的摩的移动医疗圆桌会议上指出，移动医疗是一场艰难的战斗。我个人深以为是，包括美国在内所有国家都应从外部激励的角度来对医疗体制重新设计。

外部激励需制度设计

医疗信息化的内部激励制度反映了医疗服务提供方的市场化程度。

以新加坡为例，在新加坡公立医院扮演着举足轻重的角色。一方面，公立医院要贯彻新加坡政府的各项公益性政策，另一方面，公立医院实行公司化的管理制度，两大医疗集团在市场上充分竞争。从医疗信息化的层面看，医院投资医疗信息系统的主要目的是实现医院运营的降本增效，集中体现在如何应用信息技术实现对服务流程的改造，缩短病人看病的时间，实现各个环节的无缝对接，提高病人的服务体验等。

这种内部激励使得新加坡的医疗信息需求处于持续旺盛的状态。新加坡医疗信息投入占医疗费用总支出的比例在4%-5%左右，高于美国和欧洲的平均水平。新加坡是充分利用内部激励的典范。

从我国的医疗信息化历程来看，过往较长一段时间，我国医疗系统信息化是缺少有效的外部激励的，基本上以内部激励为主。早在上个世纪八九十年代，政府对卫生事业的补贴严重不足，而卫生系统市场化开放使医院收入成为医院管理者关心的首要问题，并且急需一种简单的方法来控制医院的成本、核算医院的收入。所以在中国，医院的挂号、收费、划价、药房等窗口系统率先进入信息化，这一点与其他国家是不同的。

整体来看，我国医疗服务市场尚不是严格意义上的市场化竞争，医院之间的竞争并不充分，医生与医院的关系由于是雇佣关系，导致医生与医生之间的竞争也不是完全意义的市场化竞争，所以我国医疗信息化的内部激励也是有限的，这也就是从数据上我国医疗信息化投入占比一直得不到提高的根本原因。

我国亟需在医疗信息化的外部激励方面进行相关制度设计。由于历史原因，我国医疗体系中第三方支付方曾经一度处于缺位的状况，随着我国医疗保险制度的逐步建立，医保覆盖率逐步提升，医保在医疗体制中扮演的角色越来越重要。期盼我国在制度设计上形成良好的外部激励和内部激励机制，提高整体医疗信息化水平。