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作为一种特殊服务，医疗本身具有多样性、高风险、信息不对称、异质性等特点，这使外界难以对医疗服务的优劣进行科学的判别。尤其是，不同医院、科室、医师之间因收治病例的复杂与严重程度存在差异，使医疗服务的合理、科学评价更加困难。
DRG医保支付方式改革，通过「病例组合」将临床过程相近或资源消耗相当的病例分成若干组，每个组之间制定不同的权重，来反映各组的「资源消耗情况」，权重越大，代表资源消耗越多，即难度系数越高。分组之后，组内差异较小，组内个体可直接进行比较；组间差异较大，但通过权重校正之后，不同组之间的比较也成为了可能——DRG绩效评价工具由此形成。错综复杂的医疗行为便被「计量化、可比化」，不同医院、科室、医务人员之间的病种差异由此被打破，医疗行为的复杂程度和技术难度得以体现，大大提升了评价结果的科学与可靠性。
医院到底是如何应用这一工具的？效果如何？就此专访河南省儿童医院院长周崇臣及华中科技大学同济医学院附属协和医院（下称武汉协和医院）金银湖院区副院长郭科。
周崇臣：河南省儿童医院从2019年探索DRG院内评价方法，从2020年1月份正式开始实施DRG作为评价和管理工具的。
郭科：武汉协和医院从2019年开始将DRG作为评价与管理工具，一开始是将权重（RW）值纳入增量绩效考核中对非手术科室出院病例质量的评价，2020年以后，医院将DRG相关指标全面纳入科室考核。
该工具最大的优点，是对不同专业、不同疾病、不同复杂程度的医疗服务，提供了一个相对客观的比较依据。
周崇臣：DRG在院内应用的指标一般有以下5组：
CMI值（病例组合指数）：代表的是某病组的难度系数，医院、科室可以根据CMI值调整收治病种的量及技术难度、达到有效的分级诊疗的目的、提高科室的医疗技术水平；
时间消耗指数、费用消耗指数：根据医院、科室病组的时间消耗指数、费用消耗指数和地区水平的比较，可以准确有效的控制医疗费用的增长，以及缩短患者的平均住院日；
中低风险死亡率：低风险组和中低风险组的死亡率，用于度量医疗服务的安全和质量。病例并不危重，一旦发生死亡，意味着死亡原因很可能不在疾病的本身而在临床过程，提示临床或管理过程可能存在问题；
权重（RW）值：代表着医院整体医疗救治能力，时间段内收治了多少病人；
入组数：代表医院收治病种的宽度，覆盖多少病种。
郭科：目前我们用于考核的DRG指标包括：
每床位权重——反映每床位的住院服务产出或每床位负荷，实际上包括了工作量和工作难度两个维度；
RW≥1.5病例数占比——反映收治疑难病例的能力，主要用于评价非手术科室的收治难度（手术科室使用三四级手术率）；
出院患者次均药费（CMI校正后）；
出院患者次均耗费（CMI校正后）；
2022年新增各科室出院患者数量排名前10位DRG组的药占比、耗占比——主要用于费用控制。
周崇臣：一是指标来源：DRG全部指标来源于病案首页，而国家三级公立医院绩效考核中医疗质量和运行效率等大部分指标，也是来源于病案首页。
二是指标覆盖面：国考指标较DRG指标更全面、更具体，进行灵活性调整。
郭科：DRG评价指标与国考指标是一脉相承的。
比如，国考指标中有「住院次均费用增幅」、「住院次均药品费用增幅」，与我院DRG考核指标中的经过CMI校正后出院患者次均药费、出院患者次均耗费等，都体现的是费用控制尤其是成本控制情况，实际上，国考相关指标也是用CMI校正后的值进行比较。
而国考指标中有「出院患者四级手术占比」，与我院DRG考核指标中的三四级手术率、RW≥1.5病例数占比、每床位权重等，都体现的是诊疗难度。
周崇臣：DRG指标针对性强，目标清晰，使区域内医疗机构的医疗质量可以进行对比分析。
通过对DRG各种指标的对比分析，不仅可以提高医疗质量、控制医疗费用，而且还可以引领学科专业发展方向。
郭科：我们将DRG指标应用于「考核」和「医疗服务能力」评价上，一方面形成科室医疗服务能力评价体系，引导科室良性发展，帮助科室进一步找准自身定位，指引专科和亚专科的发展方向，重点发展优势病种。
另一方面也有助于精细化管理，将管理触角由科室延伸到医疗组。通过不同医疗组间DRG指标的监测，或同一个DRG组在不同医疗组间的差异，可进一步建立医疗组的评价体系，为细化医疗组考核打基础。
此外，还可应用于资源管理，如人力、床位、设备等资源配置或资源调整的依据。
周崇臣：使用DRG进行管理后，医疗质量得到了非常大的提高，病案首页质量有了质的提升，从而也推进了三级公立医院绩效考核指标的提升。
但是同国考相比，评价仍不够全面，同时在分级诊疗体系没有真正有效建立之前，不能真实评价学科水平。
郭科：实施DRG绩效评价工具之后，我们医院的病种结构不断优化，CMI值和总权重值稳中有升，时间消耗指数和费用消耗指数降低，每CMI例均费用降低，各项「国考」指标也总体向好。
与原有工作量、工作效率指标相比，临床科室的接受度和认可度更高，推动临床科室提升服务效率与内涵质量，控制成本。
但是目前仍然面临一系列难题与挑战：
首先，DRG分组高度依赖病案质量，主诊断、主手术的选择，手术/操作及其他诊断的完整性，编码的准确性，首页填写的规范性等都对DRG分组有影响。所以医院大力推进病案首页质量专项提升，推进诊断规范化，强化运行病历过程质量管理等，提升病案质量，提高DRG分组的准确性。
其次，DRG指标是基于病组费用测算的，有一定局限性，无法分离出药品、耗材费用外的医疗服务费用，不能完全体现疾病诊治难度，尤其是手术科室，所以我们是灵活应用，主要应用于非手术科室的难度考核。
而且，DRG数据客观上受到分组器和标杆值的影响。
我们本来应用的是CN-DRG和湖北省标杆值，武汉市医保使用DRG付费试点后，我们从2022年起调整为医保版CHS-DRG和医保版标杆值，同一病种的CMI值有所变化，考核上也全部改用CHS-DRG数据进行测算和考核。
周崇臣：接下来需要进一步深化和推进DRG绩效改革，细化到科室优势病种分析管理，加快区域分级诊疗体系建立，有效分流基层病种。
河南省儿童医院作为国家儿童区域医疗中心，需进一步明确医院定位和学科发展方向，重点收治疑难危重及罕见病病种，积极开展新技术和新业务，扩大病种收治范围，体现特色和优势。
郭科：目前我们正在着手改善的，一是考虑专科病种差异。部分专科收治病种差异及波动性大或出院病例较少，导致CMI指标波动大，如重症医学科、产科等，需单独制定考核指标。
二是进一步完善基础医疗质量。如加强临床路径管理，各科室主要病种建立临床路径；强化病历质量，如加强运行病历质控考核，通过诊断规范化、专科化培训等，提高病案首页填写准确性等。
未来准备将相关指标进一步应用到医疗组考核中，落实医疗组绩效考核。同时结合武汉市全面实施医保DRG付费，将DRG付费的盈亏情况及成本控制情况，也纳入管理。
撰文：谷会会
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