如何加快推进医护编制、薪酬改革？国家卫健委：三明经验，5年内全覆盖（附三项重点）

推广三明医改经验是深化医改的重点工作和方法。

8月30日，国家卫生健康委召开了以“推广三明医改经验”为主题的新闻发布会，这是今年来第二次以此为主题。

三明历经十多年的探索，为我国深化医改蹚出了路子、树立了典型，部分经验已经上升为国家政策。国家卫生健康委体改司司长杨建立表示，三明医改的主要经验就是党委政府勇于改革创新，各有关部门协同一致，站稳人民立场，既要解决群众看病就医问题，又要控制医疗费用不合理增长，还要保证医务人员合理收入，稳定发展医务人员队伍。

国家卫生健康委将学习推广三明医改经验作为深化医改的重点工作和方法，已取得了积极成效。杨建立表示，在这项工作的落实层面，国家卫生健康委指导11个综合医改联系省，委省共建协议签订省市，30个公立医院改革与高质量发展示范城市，14家公立医院高质量发展试点医院，以及各省内的试点医院，进一步推广三明医改经验，在深化以公益性为导向的公立医院改革，推进紧密型城市医疗集团和县域医共体建设，加快分级诊疗体系建设等方面，率先取得新的突破。指导其他省份每年选择2-3个地区为重点来推广三明经验，5年内实现全覆盖。

1、三明：医改进入3.0阶段

“三明市切实落实政府办医主体责任，在深化医疗、医保、医药协同发展和治理过程中，始终坚持‘三医联动’，寻找和凝聚改革的最大公约数，保障改革发展可持续。”福建省三明市人民政府副市长张元明说。

一是发挥医疗服务价格调整的关键作用。过去11年，三明市共调整11批次共1.04万项次医疗服务价格，今年已经启动了第12次调价，由此增加医疗服务收入，不断健全公立医院补偿机制。目前，全市公立医院“医、药、检”的收入结构，从改革前2011年的18.4∶60.1∶21.5优化为2023年的46.1∶29.8∶24.1。到今年6月底，三明市的医疗服务收入占比已经提高到了47.65%。

二是发挥医保基金打包的引导作用。2018年以来，三明市按县域、按年度、按人头将医保基金打包给各总医院使用，建立“超支不补、结余留用”的激励约束机制，同时明确医保基金结余部分纳入医院的医疗服务性收入，健康促进经费可从医疗机构的成本中列支，有效引导公立医院从过去的“以治病为中心”向“治已病”与“治未病”并重转变，而且有效遏制了过度医疗行为。

三是发挥健康薪酬制度的激励作用。2021年以来，三明市探索按健康绩效取酬的全员岗位年薪制，将基本年薪与岗位职责挂钩、绩效年薪与考核结果挂钩，增强健康导向作用，激励医务人员的价值取向和老百姓的健康诉求同向而行，医生的平均年薪由改革前2011年的5.65万增加到2023年的19.56万元，医务人员获得感得到了进一步增强。

张元明介绍，三明市深化医改的行动方案将围绕全面实施健康优先发展战略，重点从三个方面深化改革：

一是推动“医共体”提升为“健共体”。目前，三明以县域总医院为基础的紧密型医共体建设已经取得了积极的成效。下一步，将在此基础上构建“健康服务共同体”，由“管医疗”提升至“管健康”，构建“健康全程管、卫生有保障、医疗高质量”的现代化卫生健康服务体系。

二是完善“两师两中心”标准化建设。在全市各总医院全覆盖建设健康管理中心和疾病管理中心，打造“医防融合的服务模式”，促进公立医院实现由“以疾病为中心”向“以健康为中心”的转变，将健康服务重心向前端延伸。

三是构建“六病共管”体系。深化与国内高水平医院合作共建、对口帮扶，在他们的关心支持下，通过对全市疾病谱的分析，积极探索共建肿瘤、代谢、心脑血管等“六病共管”体系，加快提升三明全市的“防、筛、诊、治、管、康”一体化的诊疗服务水平。

他表示，实施这三项改革，需要政府带动、部门联动、社会推动、个人行动，目的是让群众的健康有人管、愿意管、管到位，努力让群众少得病、晚得病，尽可能不得大病。

2、湘潭：“第一书记”促进技术下基层

在实践中进一步拓展、丰富三明医改的内涵，各地因地制宜推广三明医改经验，已取得了积极进展。湖南省湘潭市便是典型城市之一。

湖南省湘潭市人民政府副市长周艳希表示，近年来，湘潭市充分学习了三明医改落实政府主体责任的经验做法，切实强化党对医改工作的领导，给政策、给投入。譬如财政支持方面，近年来，湘潭市累计投入30多亿元的资金来推进公立医院提质改造和整体搬迁等项目，有效改善人民群众的就医环境。同时，多措并举，帮助公立医院化解债务，减轻运行压力。

湘潭市在学习借鉴三明医改的一些具体改革措施同时，也结合实际进行了一些丰富和延展。

比如在价格调整方面，近三年来，湘潭市已形成了医疗服务价格动态调整的机制，重点调整了能够体现医务工作人员技术劳务价值的，如护理、诊疗、中医等服务价格。特别难得的是，湘潭市争取了调价的增量，为缓解价格成本矛盾创造了空间。湘潭市还在城市医疗集团里试行了三明在紧密型县域医共体里应用的医保基金总额预付和结余留用的机制。

湘潭市中心医院党委书记夏红表示，湘潭市的市直医院均已纳入城市医疗集团，由牵头单位统筹推进优质医疗资源下沉基层。

第一，推进医疗集团急诊急救一体化建设，构建了区域内网格化、分层级的急救网络，更好地满足基层患者的急救需求。

第二，推动专家下沉、服务下沉、技术下沉。比如，在医院层面，将康复科、心血管内科等优质医疗资源下沉到一级、二级医院，开设联合病房，制定下转的病种目录，确保基础疾病、康复期患者得到合理的收治。在医疗集团层面，统筹集团内二、三级医疗机构分区域与24家基层医疗卫生机构合作开展联合门诊和专家工作室，专科医生团队加入家庭医生服务团队，在多个领域形成了“专全结合”的慢病管理服务流程。

第三，推进区域优质医疗资源的全面共享。由牵头医院建设心电、检验、影像、病理诊断等共享中心，推动医疗集团内检查检验结果互认；通过开展远程会诊、远程诊断等线上服务，实现市域内辅助诊断资源的全面共享。还将三级医院的药房服务延伸到社区医院，解决基层药品配备不全的问题，确保了患者在基层就能获得最合适的药物。

周艳希表示，2023年，湘潭市派驻了22名“第一书记”进驻基层医疗卫生机构，这一年多来，“第一书记”们促进了130多项诊疗新技术在基层落地。老百姓都反映在基层医疗卫生机构看病能够更方便，同时费用更低，报销比例也更高，获得感比较强。今年1月到6月，湘潭市基层的诊疗量同比上升了5.21%，成效初显。

3、韶山：“健共体”成效初显

韶山市是湘潭市下辖县级市，以往，韶山的县域外住院率居高不下，既加重了群众的就医负担，也导致了医保基金的外流。面对这种情况，韶山市学习借鉴三明医改经验，积极探索实施紧密型健康共同体建设，取得了一定的成效。

韶山市人民政府市长邓望军介绍，韶山市建设了由县级人民医院牵总、疾控中心协同，乡镇卫生院为分院、村卫生室为网点的紧密型健康共同体，实行人员、业务、绩效一体化管理，形成了上下联动、医防协同的健康服务体系。实施了医保基金总额预付、人事编制、薪酬制度等改革。

比如，从2023年起，健共体内人员招聘和分配都由牵头医院统筹，解决了招管分离、用管分离的问题；2024年，将招聘的乡村医生纳入乡镇卫生院编制管理，实现了村医的“乡聘村用”，有效稳定了村医队伍；同时，实行健共体班子成员目标年薪制，由财政保障、考核兑现，落实了公益性导向的要求。在落实服务方面，则做了三个重点工作：

一是把资源沉下去。健共体牵头医院向分院选派“第一书记”、院长；安排53名专科医生加入家庭医生团队；选派10名高级职称的专家，每周定点到各分院坐诊帮带；解决基层药品不全的问题，统一健共体药品目录，实现了用药同质化，保障基层用药需求。

二是把惠民政策落实好。对健共体内双向转诊住院患者只计算一次起付线；对在总医院介入治疗的患者给予15%的手术费减免；对困难人群实行药费减免政策，受益群众达到了1086人次；对疑难病例由健共体外专家进行会诊，尽可能减少老百姓异地就医，降低费用负担。

三是把重点人群管起来。组建健共体公卫管理中心，统筹全市基本公卫和家庭医生签约服务，对居民实行“网格化”健康管理，精准服务慢性病群体；充分发挥村（居）公共卫生委员会的作用，发动党员、志愿者、家庭医生组建健康管家志愿服务团队，开展慢性病管理、健康教育等服务，打造“韶小卫”健康共治品牌；建设11个“健康小屋”，为居民提供慢性病筛查、健康自测和药品共享服务，指导开展自我管理，提升居民的健康素养。

来源：医学界智库