公立医院“三算合一”改革破解业财融合难题的路径与实践

一、业财融合的现实挑战与政策背景

公立医院作为我国医疗服务体系的核心主体，在DRG/DIP支付制度改革、医保控费常态化、运营成本攀升等多重压力下，传统“业务与财务两张皮”的管理模式已难以适应高质量发展需求。国家卫健委与财政部联合发布的《关于加强公立医院运营管理的指导意见》（2020年）明确提出，需推动业财深度融合，强化成本管控与资源配置效率。2022年修订的《事业单位成本核算基本指引》（财会〔2019〕25号）进一步要求公立医院建立全成本核算体系，覆盖科室、项目、病种及DRG/DIP等多维度。然而，实际推进中仍面临三大核心难题：

1. 数据孤岛问题：HIS、HRP、成本系统等异构平台数据标准不一，业务术语与财务科目映射困难，导致核算颗粒度粗放。

2. 决策支持滞后：传统成本核算周期长，难以为DRG病组收益预测、资源调配提供实时依据。

3. 人才结构性缺失：临床科室缺乏财务思维，财务人员不熟悉医疗流程，协同效率低下。

二、“三算合一”改革的理论框架与创新实践

“三算合一”通过重构核算体系、建立数据治理标准、开发决策模型，形成“业务-预算-成本”三位一体的联动机制，破解业财融合瓶颈。

（一）核算体系重构：三账联动机制

1. 医疗业务核算：以临床路径为核心，细化至单病种、手术术式的资源消耗记录。例如，南昌大学第一附属医院通过统一218项业财数据映射规则（含114个临床术语转换标准），实现医嘱项目与会计科目的精准匹配。

2. 预算会计动态化：将预算编制与临床业务计划挂钩，通过运营数据中心（ODR）实时追踪执行偏差。深圳市第二人民医院将预算控制嵌入HIS系统，门诊量、床位使用率等业务指标变动自动触发预算调整。

3. 全成本核算体系：覆盖科室、项目、病种及DRG四层成本。复旦大学附属医院采用“关键因素法”，将消毒供应、设备折旧等间接成本按动因分摊，使DRG成本核算误差率降至5%以内。

（二）数据治理标准：打破信息壁垒

1. 标准化映射规则：制定临床术语与财务科目的双向转换词典，例如将“冠状动脉支架植入术”映射至“高值耗材成本-心血管介入类”。

2. 实时交互平台：构建ODR系统，整合HIS、HRP、成本系统数据流，实现业务发生与财务确认的“T+0”同步。西安市第三医院通过ODR每日生成DRG病组边际贡献报表，支撑临床科室次日资源调度。

（三）决策支持模型：蒙特卡洛模拟与动态预警

1. DRG收益预测系统：基于历史数据模拟不同支付标准下的病组盈亏概率，辅助学科建设决策。例如，某三甲医院通过蒙特卡洛模型筛选出68个优势DRG病组，将其床位数配置提升20%，年度增收逾3000万元。

2. 成本弹性分析：建立敏感度模型，识别耗材占比、人员效率等关键成本动因。四川大学华西医院通过分析发现，耗材成本每降低1%，DRG病组整体利润率可提升2.3%。

三、实施路径与配套机制

1. 组织保障：由总会计师牵头成立业财融合专项组，吸纳临床科主任、信息工程师、财务分析师参与，打破部门壁垒。

2. 人才培育：实施“运营助理派驻制”，选拔兼具医学与MBA背景的复合型人才常驻临床科室，协助解读成本报表与优化流程。

3. 制度优化：将DRG成本控制纳入绩效考核，权重占比不低于30%，并与科室奖金分配、职称晋升挂钩。

四、实践成效与政策启示

南昌大学第一附属医院2024年实施“三算合一”后，百元医疗收入成本下降9.7元，运营决策效率提升40%，病种结构调整贡献率达62%。其经验表明：

- 政策协同：需衔接《公立医院全面预算管理制度实施办法》（2023年）与DRG支付细则，明确病种成本核算的官方标准。

- 技术赋能：ODR建设应纳入公立医院新基建规划，优先获得财政专项补助。

- 标杆推广：国家卫健委可将“三算合一”纳入经济管理年考核指标，遴选典型案例全国推广。

五、结语

“三算合一”改革通过制度重构、技术赋能与生态协同，为公立医院业财融合提供了可复制的解决方案。未来，随着RPA（机器人流程自动化）与AI预测模型的深度应用，业财融合将从“数据可视化”迈向“决策智能化”，最终实现医疗价值与运营效益的双重提升。