DRG支付改革下，医院绩效管理为何频频踩坑？

最近几年，DRG支付改革成了医院管理层的“头等大事”。这种按病种打包付费的模式，原本是想让医院少花钱、多办事，可实际操作中，不少医院发现绩效管理越改问题越多。有的科室为了控制成本不敢收治重症患者，有的医生抱怨“做十台手术不如填对一张病案首页”。今天咱们就掰开了揉碎了，看看这些坑到底是怎么踩进去的。

一、成本控制的钢丝绳不好走

DRG最直接的变化就是把医院的“收入部门”变成了“成本中心”。以前多做检查多开药就能创收，现在每个病种都像被装进了定价透明的玻璃罐。河南某三甲医院的骨科主任吐槽：“做个髋关节置换术，DRG给的钱刚够覆盖耗材成本，要是遇到骨质疏松严重的患者，铁定亏本。”这种压力层层传导到科室，逼着医生们天天打算盘——用国产耗材还是进口的？术后观察期缩短两天行不行？

病种分组本身也是个技术活儿。同样是肺炎患者，合并糖尿病的和普通患者得分到不同组，这个分界线经常引发争议。江苏某医院去年因为“慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染”的分组争议，直接被医保核减了四十多万。更麻烦的是有些新技术新项目还没被纳入分组目录，像靶向药物治疗肿瘤这类项目，医院做得越多亏得越狠。

二、绩效指标天天在“打架”

现在医院的绩效考核表长得跟高考成绩单似的，既要看CMI值（病例组合指数）体现诊疗难度，又要盯着时间消耗指数别让患者住成“钉子户”。山东某医院把DRG相关指标权重提到40%，结果心内科医生集体抗议：“我们科接的都是心衰、心梗患者，CMI值天然就高，但治疗周期长容易超支，这考核太不公平！”

数据质量更是让人头疼的“暗礁”。病案首页上一个编码填错，可能就把胃癌患者分到胃溃疡组，医保直接拒付。四川某县医院去年因为主要诊断选择错误，全院医保结算率掉了8个百分点。现在各医院都搞起了“编码三审制”，主治医生填完，科室质控员查一遍，病案科再复核，搞得跟高考阅卷似的。

三、信息化系统成了“半吊子”

好多医院以为上个DRG智能系统就能万事大吉，结果发现系统比想象中“娇气”。云南某医院花三百多万买的系统，动不动就把新生儿肺炎和普通肺炎混成一锅粥。后来才发现，要准确分组得把电子病历、医嘱系统、成本核算全部打通，光是清洗历史数据就折腾了小半年。

道恒医管中心帮河北某医院做的改造案例挺有参考性。他们在医嘱系统里嵌入了实时预警功能，医生开检查时就能看到当前病组的费用进度条。麻醉科主任说：“现在好比开车有了油表显示，知道什么时候该踩油门，什么时候得省着用。”这套系统上线后，单病种平均成本降了15%，但医疗质量指标反而往上走了。

四、动态调整就像“走平衡木”

绩效方案最怕的就是“一刀切”。上海某医院开始把所有超支费用100%扣科室绩效，结果呼吸科三个月跑了两个副主任医师。后来改成阶梯式考核：超支10%以内扣20%，超支20%扣50%，超支30%以上才全扣。这下科室既有压力又不至于摆烂，还能主动上报特殊病例申请单议。

现在聪明的医院都搞起了“绩效沙盘推演”。比如把过去三年的病案数据导入系统，模拟不同考核方案下各科室的得分情况。湖南某医院院长说：“这就跟天气预报似的，能看到哪些科室可能要‘下雨’，提前准备绩效补贴预案。”

这场DRG带来的绩效管理变革，说到底是让医院从“开店做生意”变成“居家过日子”。既要精打细算控制成本，又不能亏待患者和医护人员。那些趟过坑的医院发现，真正的突破口往往在细节里——可能是病案首页的一个勾选项，也可能是绩效方案的一个小数点。说到底，医院管理从来没有标准答案，只有不断调试的生存智慧。