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公立医院作为我国医疗服务体系的核心，近年来普遍面临“亏损困局”。据2024年数据显示，全国超40%的三级公立医院处于亏损状态，主要源于药品耗材成本高企、人力成本复杂、设备折旧核算模糊等问题。而随着医保DRG/DIP支付改革的推进和《公立医院成本核算规范》的落地，精细化成本核算已成为医院扭亏为盈的关键抓手。本文将从难点剖析、工具应用、管理策略及案例实践四方面展开，为公立医院破局提供参考。
公立医院的药品和医用耗材成本占总成本的40%-60%。尤其高值耗材（如心脏支架、人工关节）价格昂贵，且部分科室存在“以耗养医”的惯性思维，导致过度使用。例如，某医院骨科手术中，耗材浪费率曾高达18%。此外，耗材从采购到使用的全流程缺乏透明监管，二级库存管理松散，进一步加剧成本黑洞。
医护人员薪酬、后勤人员工资等人力成本约占医院总成本的30%。但传统的“按科室创收分配绩效”模式，导致外科等创收科室人员成本虚高，而内科、急诊等科室积极性受挫。同时，跨科室协作（如会诊、手术）的成本分摊缺乏标准，常引发科室间推诿扯皮。
大型医疗设备（如CT、MRI）的折旧核算多按财务年限平均分摊，但实际使用率差异巨大。例如，某三甲医院的CT机日均使用20次，而另一台同型号设备仅用5次，但折旧成本却按相同标准分摊，导致成本数据失真。
传统成本核算将间接成本（如水电、行政人力）简单按收入比例分摊，而作业成本法则通过追踪“医疗活动-资源消耗-成本对象”的链条，实现精准核算。例如，浙江省某三甲医院对手术室开展ABC核算，发现缝合线、纱布等耗材浪费主因是术前备货过量。通过优化备货流程，耗材浪费率从18%降至5%，年节省成本超800万元。
该模型将成本分为直接成本（如药品、耗材）和间接成本（如管理费、设备折旧），通过三级分摊（医技科室→临床科室→病种）实现精细化。例如，某医院将CT检查成本分摊至各临床科室时，不仅考虑检查次数，还结合患者病情复杂度权重，使成本分配更合理。
在医保按病组付费（DRG）或按病种分值付费（DIP）模式下，医院需将实际成本与医保支付标准对标。例如，某医院分析发现，急性阑尾炎手术（DRG组KB23）的成本超支主因是抗生素使用超标。通过制定标准化诊疗路径，将头孢曲松使用率从90%降至60%，单病种成本下降12%。
将成本管控纳入科室绩效考核，设置“百元收入耗材占比”“设备使用效率”等指标。例如，某医院规定外科的百元手术收入耗材成本不得高于35元，超标部分按50%扣减绩效，促使科室主动选择性价比更高的耗材品牌。
推行“SPD供应链模式”（供应-加工-配送），实现耗材从供应商到患者床前的全程条码追踪。例如，江苏省某医院上线SPD系统后，骨科耗材库存周转率提升40%，近效期耗材浪费减少70%。同时，建立耗材使用“红黄灯预警”，对单价超5000元的高值耗材实施“双人核对、主任签字”制度。
整合HIS（医院信息系统）、HRP（医院资源规划）、成本核算系统，实现数据实时互通。例如，四川省某医院开发“成本驾驶舱”平台，可实时查看各科室的成本构成、DRG盈亏分析，管理层决策响应速度从7天缩短至2小时。
浙江省某三甲医院在2023年面临1.2亿元亏损，通过引入精细化成本核算体系，两年内实现扭亏为盈。具体措施包括：
- 耗材管控“双管齐下” ：对3000余种耗材实施ABC分类管理，将使用频次高、单价低的耗材（如输液器）下放至护士站智能柜，按需领用；对高值耗材（如心脏支架）实行“扫码计费”，确保“用一记一”。
- 设备折旧“动态调整” ：根据MRI、CT等设备的实际开机时长，按“小时折旧率”核算成本。一台日均使用15小时的CT机，折旧成本分摊降至原标准的60%。
- 绩效分配“优劳优得” ：将成本控制与绩效挂钩，设立“节支奖”。某心内科通过优化造影剂使用流程，单月节约成本18万元，科室绩效额外增加5%。
至2024年底，该医院年度运营成本下降12%，患者次均费用降低9%，成为全国DRG改革标杆单位。
破解公立医院亏损困局，精细化成本核算不是“选择题”，而是“必答题”。通过工具创新（如ABC法）、管理升级（如科室指标）和技术赋能（如SPD系统），医院可逐步实现从“粗放式规模扩张”到“精细化价值医疗”的转型。正如《事业单位成本核算基本指引》强调的：“成本核算不仅要算得清，更要用得活”。未来，随着人工智能、大数据技术的深入应用，公立医院的成本管控将迈向更高水平的“智慧化”，为医疗高质量发展注入持久动力。
公立医院成本核算：问题重重，如何破解？, 2024
健全业财融合成本体系赋能公立医院精益管理, 2024
新医改下公立医院成本管控路径探讨, 阴胡丹吉
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