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随着《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划（2021-2024）》的全面落地，我国医保支付模式已从“按项目付费”转向“按价值付费”。这一改革倒逼医疗机构从粗放式扩张转向精细化运营，核心在于通过专科病种全流程成本精准管控实现降本增效。本文从政策与技术双轮驱动、实施路径及国内实践案例三方面，探讨如何构建适应DRG/DIP改革的成本管理体系。
DRG/DIP支付的核心是通过病组权重或病种分值反映资源消耗水平。2024版《病种成本核算技术规范》新增“诊疗行为修正因子”，将临床路径规范性、并发症管理效率等纳入权重动态调整规则。例如，若某病种因过度检查导致费用超标，其权重系数将被下调，倒逼医院优化诊疗流程。柳州工人医院疼痛科通过规范临床路径，单病种耗材成本下降23%，CMI值（病例组合指数）提升0.15。
基于作业成本法的成本分摊模型，可将专科病种成本拆分为直接成本（医师人力、专用耗材）与间接成本（设备折旧、空间能耗）。例如，某三甲医院骨科通过ABC模型发现，关节置换术的耗材成本占总成本的45%，通过供应链集采和耗材使用标准化，成本降低18%。此外，间接成本需采用“多维度参数分摊法”，如设备折旧按使用时长分摊至病种，空间能耗按床位占用率分配。
开发病种盈亏平衡点实时测算模块，需整合HIS（医院信息系统）、HRP（医院资源规划）与医保结算数据。例如，某医院设置红/黄/蓝三级预警：当单病种成本超过DRG支付标准120%时触发红色预警，强制启动临床路径复盘；低于90%时触发蓝色预警，提示资源利用不足。通过动态监测CMI值、时间消耗指数与费用消耗指数的联动关系，可识别高成本低效率病种。
- 临床路径标准化：基于国家卫健委发布的临床路径模板，结合医院实际制定专科版路径。例如，某心血管专科将冠脉介入术的术前检查从12项精简至8项，平均住院日缩短1.5天。
- 成本核算穿透式管理：通过“五步算法”（直接成本归集、间接成本分摊、病种成本核算、盈亏分析、绩效反馈）实现业财融合。滨州医学院附属医院采用作业成本法，将病种成本误差率控制在5%以内。
- 质量评价闭环：引入患者满意度、并发症发生率等指标，防止成本控制牺牲医疗质量。
构建包含以下维度的监测工具：
- 费用结构分析：药品、耗材、检查、治疗费用的占比及合理性。
- 效率指标：时间消耗指数（反映诊疗效率）、CMI值（反映病例复杂度）。
- 成本效能比：单病种成本收入比（=总成本/医保支付额），用于评估控费效果。
推行“主诊医师负责制”，将成本控制纳入职称晋升考核：
- 量化指标：单病种次均费用、耗材使用合规率、CMI值提升幅度。
- 激励机制：对成本结余病种按比例奖励，对超标病种扣减绩效。例如，某医院将骨科关节置换术的成本结余10%用于奖励主诊团队，促使耗材成本下降15%。
该科室通过DRG成本共轭机制，将耗材成本与CMI值挂钩：
- 耗材集采：通过省级联盟采购将镇痛泵单价从850元降至620元。
- 临床路径优化：将神经阻滞术的操作步骤从7步精简至5步，手术时间缩短20%。
- 绩效激励：将节约成本的50%用于科室发展基金，2024年CMI值提升0.15，入选国家卫健委优秀案例。
该院创新“综合指数法”，在不增加财务人员负担的前提下实现病种成本精准核算：
- 数据整合：将HIS业务数据、物流系统耗材数据与财务成本数据自动对接。
- 成本分摊：采用“多参数权重分配法”（如手术时长、耗材用量）分摊间接成本。
- 成效：2023年肿瘤化疗病种次均费用下降12%，患者满意度提升至92%。
尽管DRG/DIP改革成效初显，仍面临三大挑战：
1. 数据治理难题：病案首页填写错误率高达15%，需加强编码员培训与AI质控工具应用。
2. 成本核算复杂性：中小医院信息化水平不足，可借鉴“综合指数法”等轻量化方案。
3. 医疗质量平衡：避免过度控费导致诊疗不足，需建立质量-成本双维度评价体系。
未来，随着医保支付改革深化，医院需进一步融合大数据、AI与区块链技术，实现从“事后控费”到“事前预测”的转型，最终推动医疗体系的高质量发展。
1. 国家医疗保障局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（2021）
2. 2024版《病种成本核算技术规范》
3. 滨州医学院附属医院“五位一体”财务管理模式
4. 柳州市工人医院DRG优秀实践案例
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